江蘇省首例藥物臨床試驗訴訟與受試者的知情同意權保護

江蘇省首例藥物臨床試驗訴訟與受試者的知情同意權保護

《赫爾辛基宣言》前言指出:“在人體醫學研究中,對受試者健康的考慮應優先于科學和社會的愛好�！彼幬锱R床試驗中,受試者的生命、健康和人格尊嚴,不因其參與試驗而受到剝奪;相反,由于其對科學技術和人類健康的特殊貢獻,更應當受到法律的嚴格保護。在受試者權利保護中,最基礎、最核心的就是知情同意權。本研究以江蘇省首例臨床試驗訴訟為例,分析我國藥物臨床試驗中受試者權益保護的關鍵題目。1、案件概要南京市退休工人郭某患有糖尿病,2005年9月因血糖波動住院時,醫師推薦其使用徐州某藥廠研制的一款治療糖尿病的新藥,聲稱該藥對他應該有效果,不僅用藥免費,而且還可獲贈禮品。郭某同意了,在受試前身體檢查發現尿蛋白為 。郭某隨后簽署了知情同意書(informed consent form),成為該藥品Ⅲ期臨床試驗受試者的一員,并獲得一只血糖丈量儀。自2005-09-29起,郭某按要求停用原來服用的藥品,天天按時注射試用新藥。試用過程中,郭某的血糖不降反升,醫師繼續要求他加大用藥量,達到早晚各40 U。完成了13周的新藥試驗后,郭某不但血糖沒有得到控制,而且被診斷為2型糖尿病、糖尿病腎病。2006年2月,郭某將南京市鼓樓醫院及徐州某藥廠告上南京市鼓樓區人民法院,要求兩被告賠償各項損失共計31萬余元。2006-06-23,鼓樓區法院宣判:被告醫院及藥廠的試藥行為,沒有構成對原告的身體傷害,但兩被告未充分履行知情同意義務,侵害了原告的自我決定權,給原告造成了精神損害。因此法院酌定被告醫院支付精神撫慰金10 000元;被告藥廠對此賠償承擔連帶責任。鼓樓區法院以為:原告屬于藥物的臨床試驗人群,符合《臨床研究方案》的進選標準,兩被告對此不存在過失。由于每一個受試者具體生理和病理情況不同,因此說明的內容和程度應根據受試者的具體情況來確定。從原告簽署的《知情同意書》可以看出,兩被告在履行說明義務時存在過失。由于藥物試驗具有自愿性,原告可隨時根據試驗過程中的病情進展,決定是繼續參加還是退出試驗,所以在試驗過程中被告醫院仍有根據試驗進展情況進行說明的義務,應向原告說明血糖控制不佳對于糖尿病腎病的影響,并提出建議,由原告決定是繼續參加試驗還是退出試驗,這同樣是“知情同意”原則的要求。但是被告醫院在試驗治療過程中,除不斷加大試驗用藥的劑量外,未向原告做任何說明,因此被告醫院對此存在過失[1]。本案的核心題目是知情同意。固然南京市鼓樓醫院獲得了知情同意書,但仍然要承擔民事賠償責任。本案涉及原告的知情范圍包括:(1)試驗用的糖尿病新藥是否一定對他有效果;(2)尿蛋白為 ,參加藥物試驗有何風險,是否會貽誤病情;(3)試用過程中,原告血糖不降反升,是否可以退出試驗,退出有何風險或是否會避免病情加重;(4)繼續加大用藥量有何后果?被告的處理措施是:(1)對于藥物臨床試驗的遠景過于樂觀自信,聲稱該藥“對他應該有效果”;(2)在原告患有糖尿病腎病的情況下,未告知風險,同意其參加臨床試驗;(3)試驗過程中擅作主張,要求其繼續參加臨床試驗。這實質上反映出我國藥物臨床試驗研究者的一個普遍誤解:即以為受試者簽署知情同意書之后就萬事大吉,受試者只有服從和接受治理、配合觀測檢查的義務,以為受試者是否符合受試條件、是否繼續參加試驗,屬于醫師應當決定的技術題目。這種誤解嚴重忽視了受試者知情同意權的持續性和自主性,表現出試驗者在藥物臨床試驗中濃厚的家長主義作風,也反映出信息不對稱條件下受試者知情權和自我決定權落空的普遍現實。知情同意過程,在本案中僅僅被當作知情同意書而存在。2、知情同意權的構成知情同意(informed consent)是指試驗者向受試者告知一項試驗的各方面情況后,受試者自愿確認其同意參加該項臨床試驗的過程,須以簽名和注明日期的知情同意書作為文件證實。知情同意書是每位受試者知情同意的文件證實。倫理委員會審議并通過該臨床試驗方案與知情同意書是《藥物臨床試驗質量治理規范》(簡稱為GCP)保障受試者權利的兩大主要措施。學術界關于受試者的權利保護研究,也大多集中于知情同意權的闡釋上。2.1知情權受試者的知情權對應的是告知義務,義務主體是負責臨床試驗的研究者。研究者(或其指定的代表)必須向受試者告知的范圍包括:(1)藥物的性質和試驗的目的,是臨床試驗而非免費治療。(2)受試者可能承受的風險與預期的收益。(3)隨機對照試驗時,必須告訴受試者分配到對照組潛伏的益處和風險。(4)參加試驗的自愿原則,受試者有權在試驗的任何階段隨時退出試驗而不會遭到歧視或報復,其醫療待遇與權益不會受到影響。(5)試驗的過程與期限、檢查操縱。(6)告知受試者有相關權利,如知情權(有權隨時了解與藥物和試驗有關的信息資料,及時得到有關通知),隱私權(參加試驗及在試驗中的個人資料均屬保密內容,試驗記錄和試驗結果中有關識別受試者身份的信息應保密),報酬權和補償救濟權(發生與試驗相關的損害時,受試者可以獲得及時治療和適當的保險賠付或經濟補償,參加Ⅰ期臨床試驗或生物等效性試驗有適當的報酬)。(7)受試者的義務,使受試者知曉配合義務和并遵守試驗行為要求。本案例中,被告南京市鼓樓醫院作為負責臨床試驗的研究者,在履行告知義務時存在明顯瑕疵:未充分告知試驗用的糖尿病新藥的潛伏不良反應,未告知尿蛋白為 的可能風險,未告知退出試驗的自愿原則,未告知新藥效果不佳時加大用藥量的不確定遠景,未提供原告繼續參加試驗還是退出試驗的選擇機會。2.2自我決定權受試者的自我決定權,是指具有知情行為能力的受試者,在得到充分告知并充分理解相關信息的基礎上,有參加臨床試驗并自行作出決定的權利。自我決定權是民法意思自治基本原則的體現,也是契約自由在藥物臨床試驗合同中的實現。受試者自愿決定參加藥物臨床試驗,在民法中可以視為自愿的意思表示。真實的知情同意,必須具備兩個條件條件:(1)意思表示能力。由于藥物臨床試驗具有高度專業性和復雜性,意思表示能力并不即是民事行為能力。不能以為精神狀態正常的成年人都具有這種能力,一些文化程度不高者或缺乏理性科學觀的參與者,是否能權衡利弊得失、正確選擇評價、理解行為后果,值得擔憂。(2)意思的自由與自愿。受試者的同意必須是在自由意志下的同意,深思熟慮后的自愿。受試者在作出同意決定時,不應受他人欺詐、脅迫以及不當影響。欺詐是對臨床試驗真實情況的隱瞞,或者對于預期療效的夸大。脅迫是對受試者身體、精神或經濟方面目前或將來處境的威脅(如告知患者如不參加藥物臨床試驗,就得不到應有的治療)。為消除脅迫的可能性,參加項目的醫師和受試者的主治醫師,在知情同意環節應當回避。不當影響是指以利誘等方法誘使一個人作出其本來不會作出的決定,如對貧困患者用額外的醫療服務或獎金加以利誘。對于拒盡加進或中途退出試驗的職員,應保證其不會因此遭到歧視或報復,醫療待遇與權益不會受到影響。受試者的自愿決定表現在知情同意上,不僅僅是同意,還包括不同意;既包括同意參加,也包括同意退出;既包括繼續參加,也包括中途停止。需要留意的是,受試者的知情同意不得附帶任何條件和瑕疵。而研究者和參與人,也應當避免三種傾向:第一種是以貿易利益為重,將新藥的臨床試驗與本錢效益掛鉤,漠視藥物臨床試驗中的利益沖突;第二種為“科學狂人”傾向,將科學和社會利益置于受試者的安全和健康之上,缺乏人性主義精神;第三種為“家長主義”傾向,以為自己的決定對于受試者完全是符合利益原則的,因此代替受試者作出決定,實踐證實這種想法往往過于輕率和武斷。本案例中,被告南京市鼓樓醫院亦未能充分保障原告的自我決定權。首先,原告意思的自由與自愿存在瑕疵,其主治醫師在知情同意過程中不但沒有回避,反而“推薦”試驗藥物,并以“用藥免費、獲贈禮品”進行利誘,構成不當影響。其次,被告越俎代庖,繼續要求原告“加大用藥量”,侵犯了原告同意退出、中途停止的自我決定權。至于被告是基于“家長主義”傾向,抑或出于貿易利益動機,不屬于本文討論的范疇。3、知情同意不僅僅是知情同意書知情是受試者對于利益和風險信息的獲取,同意是利益和風險的權衡。在知情同意過程中,受試者是主體而非客體,醫師僅僅是信息的提供者和決策的建議者,處于輔助地位而不是決策地位,臨床試驗醫師盡不等同于疾病診療過程中的醫師角色。從本案例可以看出,知情同意不僅僅是知情同意文件,更重要的是知情同意過程。盡管受試者是基于知情同意參加臨床試驗的,但正如《赫爾辛基宣言》所指出的:“必須始終是醫學上有資格的職員對受試者負責,而決不是由受試者本人負責,即使受試者已經知情同意參加該項研究�！敝�情同意過程既是一個教育過程,研究者通過向受試者解釋和說明,以幫助他們作出是否參加試驗的決定;也是一個雙向交流的過程,研究者單方面提供信息,或者受試者被動地接受,都不能獲得有效的知情同意。3.1知情同意的行為標準知情同意的行為標準主要有以下幾個方面: (1)提供信息的標準。藥物研究專業技術性極強,研究者需要具備醫學、生物學、化學、藥學等領域的專業知識,向非專業的受試者提供信息,至于達到何種程度需要探討,既要使受試者能夠理解、又不出現罅漏。這中間有一個醫藥術語的“翻譯”過程,應當保證信息的完整和忠實。(2)同意能力判定的標準。同意作為受試者的一項不可侵犯的權利,對于普通受試者不存在題目。然而,對于精神病患者、未成年人等民事行為能力不健全者,如何評價其法定代理人或監護人的同意能力,也是輕易引起爭議的題目。應當防止研究者和監護人共謀的情形出現。(3)同意的流程標準。綜合GCP的相關規定,知情同意過程的邏輯順序應當是:①藥物臨床試驗開始前由研究者與申辦者共同約定試驗方案。②倫理委員會嚴格審議試驗方案,包括受試者進選方法是否公道,提供給受試者的試驗信息是否完整易懂,獲取知情同意書的方法是否適當。③倫理委員會同意并簽署批準意見。知情同意的真正執行是在試驗方案批準后,應當避免研究者與申辦者以存在事前“好不輕易內定的受試者”來影響倫理委員會的客觀決策。④研究者或其指定代表向受試者說明臨床試驗的有關具體情況,充分解釋后獲得知情同意書。⑤發現重要新資料需經倫理委員會批準后,再次取得受試者同意。(4)同意的時限標準。知情后,自我決定權的行使需要一定的思考時間。應當給予受試者公道充分的思考時限,

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