醫(yī)療事故損害賠償若干問題
近年來，醫(yī)療事故損害賠償案件逐年上升，已成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)，不僅在國內(nèi)此類案件有所上升仍至世界范圍內(nèi)也有逐年上升的趨勢。醫(yī)療事故損害賠償案件也成為法院審理的難點(diǎn)，盡管在立法上有新的突破，但在審判實(shí)踐中，因?qū)︶t(yī)療事故損害賠償問題存在不同的認(rèn)識，使受害人的合法權(quán)益得不到切實(shí)有效地保護(hù)。所以說，越來越多的此類案件在公說公有理婆說婆有理的情形下，一直解決不了。時(shí)間上的跨越也是此類案件的難點(diǎn)，因?yàn)闀r(shí)間越長對于取證又是一個(gè)難題，所以在此類案件中存在的問題也就越多。
一、醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任的性質(zhì)
國內(nèi)外民事立法、判例與學(xué)說對醫(yī)療事故損害賠償?shù)男再|(zhì)眾說紛紜。有的認(rèn)為是違約責(zé)任，有的認(rèn)為是侵權(quán)責(zé)任，有的認(rèn)為是責(zé)任競合，有的認(rèn)為是綜合性責(zé)任，即合同責(zé)任或是合同以外的包括無因管理或緊急避險(xiǎn)所產(chǎn)生的責(zé)任，有的認(rèn)為是獨(dú)立的民事責(zé)任。我認(rèn)為，以上每種學(xué)說的提出都有其存在的理由和價(jià)值，但是無論把醫(yī)療事故損害賠償限定為以上那一種責(zé)任，對受害人的保護(hù)都是不夠充分的。如把賠償損失作為違約責(zé)任的形式之一，其范圍一般只限于財(cái)產(chǎn)損失的賠償，不包括對人身損害的賠償和精神損害賠償?shù)呢?zé)任，并且合同損害賠償，法律常以采取可“預(yù)見性”的標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任范圍比侵權(quán)責(zé)任小。在侵權(quán)責(zé)任中，因身體受到傷害而產(chǎn)生的損害賠償請求的訴訟時(shí)效只有1年，而違約責(zé)任的訴訟時(shí)效為2年。因此，兩者各有利弊。實(shí)行責(zé)任競合，允許受害人從中選擇最有利的一個(gè)訴因提起訴訟非常關(guān)鍵。然而從現(xiàn)實(shí)情況來看，受害人一般都對醫(yī)療事故的特點(diǎn)不熟悉，再加上自身法律知識影響以及其它各種的原因，難以清晰地的把握選擇結(jié)果的利弊，如果受害人沒有選擇到最佳的責(zé)任形式，那么他的合法權(quán)益就難以得到充分保護(hù)，這與法律功能相違背，同時(shí)也暴露了允許競合選擇立法模式的弊端。但是，如果在違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任之外再設(shè)一個(gè)獨(dú)立責(zé)任制度，雖然克服了前兩者的缺點(diǎn)，必然引起我國整個(gè)民法體系的變動(dòng)以其他一系列法律、法規(guī)的變化，既浪費(fèi)了立法資源，又不利于保護(hù)法律制度的完整與穩(wěn)定。至于綜合性責(zé)任中提到無因管理或緊急避險(xiǎn)所產(chǎn)生的責(zé)任，這種提法完全忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的工作性質(zhì)、法定義務(wù)和責(zé)任，割裂了與受害人之間的必然聯(lián)系，不可取。不過從我國司法實(shí)踐來看，對醫(yī)療事故損害賠償?shù)男再|(zhì)提出不同的學(xué)說并未對實(shí)際裁判造成明顯影響，法官裁判時(shí)，主要依侵權(quán)責(zé)任進(jìn)行判決。若雙方有合同約定，既沒有違反法律規(guī)定，也沒有精神損害賠償內(nèi)容，應(yīng)以合同來追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任。這樣既體現(xiàn)了當(dāng)事人意識自治，又體現(xiàn)了當(dāng)事人處分權(quán)，即對其對訴訟權(quán)利的實(shí)體現(xiàn)實(shí)權(quán)利的支配。如果雙方?jīng)]有合同的約定，從保護(hù)受害人合法權(quán)益出發(fā)，確定醫(yī)療事故責(zé)任是一種特殊的侵權(quán)責(zé)任，其理由如下。
（一）特殊的過錯(cuò)原則�！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）規(guī)定“過失造成患者人身損害事故”，強(qiáng)調(diào)了過失在構(gòu)成醫(yī)療事故中的重要性，體現(xiàn)了過錯(cuò)責(zé)任作為我國侵權(quán)行為最基本的歸責(zé)原則。依照我國《合同法》規(guī)定，違約責(zé)任是無過錯(cuò)責(zé)任原則。
�。ǘ┨厥獾呐e證責(zé)任規(guī)定。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《證據(jù)規(guī)定》）中規(guī)定，“醫(yī)療侵權(quán)行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任�！睆闹锌梢钥闯鲠t(yī)療事故賠償責(zé)任是實(shí)行舉證責(zé)任倒置。
�。ㄈ┨厥獾木褓r償范圍�！稐l例》在醫(yī)療事故賠償項(xiàng)目中承認(rèn)了不同于一般精神損害賠償?shù)摹熬駬p害撫慰金，”我國立法與司法實(shí)踐歷來不承認(rèn)違約責(zé)任中可以包含精神損害賠償，卻承認(rèn)侵權(quán)責(zé)任中的精神損害賠償。最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》（以下簡稱《若干問題解釋》）中也承認(rèn)侵權(quán)責(zé)任中的精神損害賠償。
�。ㄋ模┨厥獾娜鮿萑后w利益保護(hù)。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備專業(yè)知識和技術(shù)手段，掌握相關(guān)的證據(jù)材料，具有較強(qiáng)的證據(jù)能力，而患者則處于相較的弱勢地位，選擇特殊的侵權(quán)責(zé)任，更有利于保護(hù)受害人的合法權(quán)益。同時(shí)，按照侵權(quán)責(zé)任對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過失行為可依照侵權(quán)行為事先免責(zé)無效的原則追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任。如果依違約責(zé)任處理，則不能適用侵權(quán)行為事先免責(zé)無效的原則，因而對保護(hù)患者的權(quán)益不利。
二、醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任認(rèn)定
醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任的構(gòu)成，學(xué)術(shù)界有不同的看法。第一，“四要件說”，主張按侵權(quán)責(zé)任的一般構(gòu)成要件要求，即須具備損害事實(shí)、違法行為、因果關(guān)系和主觀過錯(cuò)。第二，“五要件說”，主張除包括“四要件說”內(nèi)容外，還包括主體是醫(yī)務(wù)人員。第三，“六要件說”，主張依據(jù)《條例》第2條規(guī)定，除包括“五要件說”內(nèi)容外還包括主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及醫(yī)療事故發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中。
每種主張都有其積極的意義，但也有自身的缺陷。第一種觀點(diǎn)，忽視了醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任的特點(diǎn)，將侵權(quán)責(zé)任的一般要件與醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任構(gòu)成要件等同起來，不可取。第二種觀點(diǎn)，遺漏了醫(yī)療事故行為主體即醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與我國民事立法的基本原理和侵權(quán)行為規(guī)范不相符。即任何人都應(yīng)對自己的行為所導(dǎo)致的損害事實(shí)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，除非行為人因不可抗力或歸責(zé)于他人。同時(shí)，將醫(yī)療事故的發(fā)生僅限制在“診療護(hù)理過程中”也不合理。因?yàn)槿绻t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在患者受到危害或嚴(yán)重疾病時(shí)拒絕采取措施搶救，盡管這時(shí)與患者之間并沒有形成診療護(hù)理過程，但仍應(yīng)構(gòu)成醫(yī)療事故，這是因?yàn)樵诖藭r(shí)他們不僅負(fù)有“救死扶傷”的義務(wù)，而且是現(xiàn)代社會基于對基本人權(quán)的保障而規(guī)定的“強(qiáng)制性締約義務(wù)”。第三種觀點(diǎn)，比較全面地闡述了構(gòu)成醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任要件，但有照搬醫(yī)療事故行政責(zé)任構(gòu)成要件之嫌，同時(shí)，將“醫(yī)療事故必須發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中”作為構(gòu)成醫(yī)療損害賠償?shù)谋貍湟行┣吠�。所以，醫(yī)療事故損害賠償有其特殊性，其要件為：
（一）行為人應(yīng)具備責(zé)任能力
醫(yī)療事故行為人除了符合一般侵權(quán)行為人規(guī)定外，還有其獨(dú)特的身份，即國外立法中所稱的“專家責(zé)任�！币虼耍t(yī)療事故損害賠償責(zé)任行為人只能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。所謂醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指依照我國醫(yī)療管理?xiàng)l例的規(guī)定取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證的機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)共分12類，此外，中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于醫(yī)療事故的行為主體之列。醫(yī)務(wù)人員是指“醫(yī)療事故行為人必須是經(jīng)過考核和衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或承認(rèn)，取得相應(yīng)資格的各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員”，還應(yīng)包括從事醫(yī)療管理、后勤服務(wù)等人員。
（二）行為的違法性
所指行為的違法性，有的學(xué)者認(rèn)為就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療規(guī)章的行為，有的學(xué)者則認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。我認(rèn)為，這些提法混淆了醫(yī)療事故行政責(zé)任構(gòu)成要件與醫(yī)療事故損害賠償民事責(zé)任構(gòu)成要件的規(guī)定，后者的違法性應(yīng)包含兩層含義：其一，指醫(yī)療行為違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，如果嚴(yán)格依照醫(yī)療規(guī)章從事醫(yī)療行為，不可能造成醫(yī)療事故，即使造成患者的某種損害，也是醫(yī)療意外，不構(gòu)成醫(yī)療事故。其二，指醫(yī)療行為違反了國家關(guān)于保護(hù)民事主體合法權(quán)益不受侵害的法律規(guī)定。我國《民法通則》明文規(guī)定，公民的身體權(quán)、健康權(quán)、生命權(quán)受到法律保護(hù)，不受任何非法侵害。醫(yī)療行為造成公民生命健康權(quán)的損害，違反了國家法律，具有違法性。
在司法實(shí)踐中，應(yīng)當(dāng)注意的是治療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的確認(rèn)。對此，衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)對不同病類盡快制訂相應(yīng)的治療護(hù)理規(guī)范及常規(guī)，以便于實(shí)踐中操作。
�。ㄈ┬袨槿酥饔^上的過失
指行為人在醫(yī)療活動(dòng)中的過失。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為責(zé)任人，也應(yīng)有過失，但這種過失是監(jiān)督、管理不周的過失，采取推定形式，醫(yī)護(hù)人員不個(gè)有過失者，不構(gòu)成醫(yī)療事故責(zé)任。其次，有人認(rèn)為醫(yī)療過失包括行為人由于疏忽大意過失和過于自信過失兩種心理狀態(tài)所造成的危害結(jié)果。我認(rèn)為，這種按照刑法對過失分類的方法對民事侵權(quán)責(zé)任中過失分類有些欠妥。第一，兩者的目的不同。刑法在于通過適用國家公權(quán)力，對具有社會危害性的犯罪行為加以處罰；而民法尤其是侵權(quán)行為法的目的在于合理地分配損害，為受害人提供求濟(jì)。第二，兩者采用的標(biāo)準(zhǔn)不同。在刑法上因?yàn)闆]有過失（主觀）而不構(gòu)成犯罪行為，在民法中的醫(yī)療事故損害賠償卻因?yàn)橛辛诉^失（客觀）而構(gòu)成侵權(quán)行為，行為人須承擔(dān)損害賠償責(zé)任。第三，兩者處理責(zé)任不同。醫(yī)療事故損害賠償?shù)呢?zé)任顯然比刑事責(zé)任要輕。因此，出于更加有效地保護(hù)患者合法權(quán)益的角度考慮，應(yīng)當(dāng)采取民法尤其是侵權(quán)法中過失的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)而摒棄刑法中的主觀過失理論。
審判實(shí)踐中，對“過失”判斷標(biāo)準(zhǔn)既要借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，又要結(jié)合我國的實(shí)際，主要采取兩個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)。首先，以是否違反“醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”為標(biāo)準(zhǔn)。人民法院可以據(jù)此作為判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為具有過失依據(jù)，除非其反證自己沒有過失。其次，以合理的技能與注意為標(biāo)準(zhǔn)。人民法院在審理醫(yī)療事故損害賠償案件中，如果發(fā)現(xiàn)沒有違反第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，則要依據(jù)事實(shí)判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)中，是否已盡到符合其相應(yīng)專業(yè)要求的注意、學(xué)識和職能標(biāo)準(zhǔn)。尤其是看其所負(fù)有的“高度注意義務(wù)”，如果符合了，不應(yīng)認(rèn)定其有過失，否則，就應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
（四）行為人的損害結(jié)果
醫(yī)療事故損害的是患者的生命權(quán)、健康權(quán)，損害結(jié)果主要包括患者因醫(yī)療事故造成的物質(zhì)利益損失和精神利益的損害。依照《條例》，損害事實(shí)主要包括四級：一級造成患者死亡或重度殘廢；二級造成患者中度殘廢或嚴(yán)重功能障礙；三級造成患者輕度殘廢或一般功能障礙；四級造成患者明顯人身損害的其他后果。此外，還包括醫(yī)療事故造成患者及其近親屬精神創(chuàng)傷和精神痛苦，即“精神損害撫慰金”。
在司法實(shí)踐中要注意以下幾點(diǎn)：1、損害事實(shí)不等損失，因損害不僅包括財(cái)產(chǎn)上的損失，同時(shí)還包括精神上的損害。2、損害事實(shí)必須與醫(yī)療行為有法律上的因果關(guān)系的事實(shí)。3、損害事實(shí)不一定是已經(jīng)發(fā)生的事實(shí)。如對被扶養(yǎng)人的扶養(yǎng)費(fèi)等。4、損害必須是可確定的，并且依社會一般人的認(rèn)識是能夠認(rèn)定的。5、損害必須是合法利益的損害。
（五）損害結(jié)果與行為人之間的因果關(guān)系
醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任中的因果關(guān)系是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的不法行為與患者的損害之間有著客觀的、合乎規(guī)律的內(nèi)在聯(lián)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員只有在因果關(guān)系存在的條件下才為其過失行為之損害負(fù)賠償之責(zé)，反之，不負(fù)任何責(zé)任。由于醫(yī)療事故損害賠償案件的技術(shù)性、專業(yè)性比較強(qiáng)，在司法實(shí)踐中，認(rèn)定因果關(guān)系比較困難，對此我認(rèn)為，對其責(zé)任認(rèn)定應(yīng)以司法鑒定為依據(jù)。
此外，《條例》新增加了患者依法享有知情權(quán)和選擇的規(guī)定。當(dāng)然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員侵害了患者的這些權(quán)利，是否會導(dǎo)致醫(yī)療事故損害結(jié)果發(fā)生？對此，我認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)不同情況區(qū)別對待，主要是審查侵害這些權(quán)利與患者人身損害有無必然的因果關(guān)系。如果沒有內(nèi)在的因果關(guān)系，則屬于一般的侵權(quán)行為而非醫(yī)療事故損害行為。
三、醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任舉證
為平衡當(dāng)事人的利益，更好地實(shí)現(xiàn)實(shí)體法保護(hù)受害人的立法宗旨，對醫(yī)療事故引起的侵權(quán)訴訟，《證據(jù)規(guī)定》確立了舉證責(zé)任倒置的分配原則，審判實(shí)踐中有人認(rèn)為，實(shí)行舉證責(zé)任導(dǎo)致就是將所有的訴訟證明事項(xiàng)甚至釋明事項(xiàng)都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，這是對舉證責(zé)任倒置的誤解。在舉證責(zé)任中倒置的情況下，雖然增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，并不意味著受害人沒有舉證責(zé)任，從實(shí)體法角度而言，任何人主張權(quán)利都應(yīng)當(dāng)提出證據(jù)證明其權(quán)利的存在；認(rèn)證據(jù)法角度看，主張的一方也應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的證據(jù)，即使法律從保護(hù)受害人的目的出發(fā)，為加強(qiáng)對其舉證遇到障礙的特定保護(hù)，實(shí)行舉證責(zé)任倒置，只是將過錯(cuò)、因果關(guān)系等事項(xiàng)倒置給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并不是將所有的訴訟證明事項(xiàng)都交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。因些，即使在實(shí)施舉證責(zé)任倒置后，也不免除應(yīng)由受害人證明的責(zé)任。相反，受害人陷瞞了對自己不利的證據(jù)，也將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
根據(jù)醫(yī)療事故賠償構(gòu)成要件及《證據(jù)規(guī)定》的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證內(nèi)容包括：（一）對醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)或損害事實(shí)與其行為之間沒有因果關(guān)系的證明；（二）證明損害是由受害人、第三人或不可抗力造成的；（三）不屬于醫(yī)療事故的情形：1、在緊急情況下為搶救垂�；颊呱扇〉木o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；2、在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異�；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；3、在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；4、無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；5、因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；6、因不可抗力造成不良后果的。（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅要舉出相應(yīng)的證據(jù)，同時(shí)也要提供相應(yīng)的參照物。加醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己不違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)等，就要舉出相應(yīng)的條款作參照物與病歷中資料相對照。加醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己不違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)等，就要舉出相應(yīng)的條款作參照物與病例中資料相對照。受害人舉證的內(nèi)容包括：（一）證明其住院期間受到損害的事實(shí)。1、受害人的病歷和相關(guān)票據(jù)；2、受害人上年度平均工資；3、醫(yī)院所在國家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；4、醫(yī)院上一年度職工平均工資；5、受害人死亡或喪失能力居民所在地最低生活保障；6、受害人交通費(fèi)憑證和住宿費(fèi)憑證。（二）受害人請求精神損害賠償證據(jù)。1、身體受到損害后所造成的后果；2、醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任的經(jīng)濟(jì)能力；3、醫(yī)院所在地居民平均生活水平情況；4、構(gòu)成傷殘，還必須提供權(quán)威部門鑒定傷殘等級鑒定書。
四、醫(yī)療事故鑒定結(jié)論適用
所謂醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，是指專門的技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)對醫(yī)療單位所致的損害事件進(jìn)行技術(shù)鑒定所作出的認(rèn)定意見。就訴訟角度而言，它是專家證言，是民事訴訟證據(jù)之一。同時(shí)它又具有特殊意義。第一，由于它自身具有較高的權(quán)威性和確定性，直接影響著對案件事實(shí)認(rèn)定，往往成為法官借以查明案件的事實(shí)，認(rèn)定案件性質(zhì)的關(guān)鍵證據(jù)。第二，它是鑒別、認(rèn)定其他證據(jù)是否真實(shí)、是否可靠的重要參照標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。第三，它是認(rèn)識其他有關(guān)證據(jù)的重要手段，它以其專有的判斷和認(rèn)定方式，使那些初步具有證明作用的證據(jù)材料顯現(xiàn)其在訴訟上的證據(jù)效力。
對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論法官是否有審查權(quán)，有人主張，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論具有專斷性，法官無此能力。對此，我堅(jiān)決反對。首先，這種主張違背法律的基本原則，是對法宇航局行使審判權(quán)的限制。其次，法管可以就有關(guān)鑒定問題，請1至2名具有專門知識的人員出庭就案件的專門性問題進(jìn)行說明，也就是專家輔助人。有的法院已在開庭時(shí)試行設(shè)立專家席，由專家參與審判活動(dòng)，對有關(guān)問題進(jìn)行解答釋疑。第三，法官可以依據(jù)法律、法理和法官的良知，作出實(shí)事求是的審查判斷，認(rèn)定事實(shí)，確定責(zé)任。第四，依據(jù)法律規(guī)定從程序上進(jìn)行審查。主要審查鑒定人是否具備鑒定能力；審查鑒定手段和操作規(guī)程；審查鑒定人同案件當(dāng)事人是否有利害關(guān)系；審查鑒定人使用鑒定材料是否充分可靠；審查鑒定人是否受到外界的影響，即是否具有徇私、或者故意作虛假鑒定的情況。
在司法實(shí)踐中，當(dāng)若干個(gè)鑒定機(jī)構(gòu)所出具的鑒定結(jié)論相互矛盾時(shí)，法院一般傾向于采信具有較高級別的鑒定機(jī)構(gòu)所出具的鑒定結(jié)論。但我認(rèn)為，這種作法不符合證據(jù)的客觀實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)，在適用上也無法無據(jù)。鑒定結(jié)論作為法定證據(jù)之一，其鑒定內(nèi)容的客觀性、可靠性和準(zhǔn)確性的高低是由特定鑒定和與之有關(guān)主觀條件所決定，不能以鑒定機(jī)構(gòu)的級別來確定，更不能按照鑒定機(jī)構(gòu)的等級來給鑒定結(jié)論在證據(jù)力劃分等級，如果在認(rèn)定案件上只側(cè)重于鑒定機(jī)構(gòu)在級別上的高低，而置鑒定結(jié)論內(nèi)容是否準(zhǔn)確、可靠于不顧，不僅容易造成冤案錯(cuò)案，而且也與訴訟證據(jù)規(guī)定相悖。
根據(jù)我國《民事訴訟法》及有關(guān)司法解釋的規(guī)定，法管對鑒定結(jié)論采信必須經(jīng)過當(dāng)庭出示、質(zhì)證、辯認(rèn)和必要地詢問鑒定人，才能作為定案的依據(jù)。從這個(gè)意義上看，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，對人民法院審案是沒有約束力，既可采信，也可不采信，依審查結(jié)果定。但是，醫(yī)療事故損害賠償涉及的問題專業(yè)性很強(qiáng)，處理具體案件中，若沒有足以反駁的相反的證據(jù)和理由，應(yīng)尊重其鑒定結(jié)論，可以認(rèn)定其證明力。
五、醫(yī)療事故損害賠償法律適用范圍
《條例》第49條第2款規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任�！币虼�，只有在構(gòu)成醫(yī)療事故的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)《條例》第4條規(guī)定“造成患者明顯人峰損害的其他后果”才能構(gòu)成醫(yī)療事故，這說明醫(yī)方過失導(dǎo)致患者人身損害未達(dá)到“明顯”程度的，不構(gòu)成醫(yī)療事故。從中可以看出，醫(yī)療差錯(cuò)并未完全納入醫(yī)療事故范圍，因此，從保護(hù)患者權(quán)益看，《條例》有一定的局限性。
關(guān)于醫(yī)療事故損害賠償具體的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，《條例》規(guī)定，患者的`誤工費(fèi)為患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計(jì)算，對收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工平均工資3倍以上的，按3倍計(jì)算。致人死亡的，僅賠償喪葬費(fèi)和相當(dāng)于6年當(dāng)?shù)鼐用衿骄钯M(fèi)的精神損害撫慰金。我國《民法通則》規(guī)定，誤工賠償費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，可以按照受害人的工資標(biāo)準(zhǔn)或者實(shí)際收入的數(shù)額計(jì)算。《國家賠償法》規(guī)定賠償因誤工減少收入的每日賠償金按照國家上年度職工平均工資計(jì)算，最高額為國家上年度職工平均工資的５倍。死亡補(bǔ)償費(fèi)為國家上年度職工平均工資的20倍。對上述問題，有的認(rèn)為《條例》標(biāo)準(zhǔn)低，與《國家賠償法》、《民法通則》確定的賠償標(biāo)準(zhǔn)有沖突，應(yīng)當(dāng)如何適用？在司法實(shí)踐中，有的主張?zhí)貏e法優(yōu)于普通法，《民法通則》是普通法，《條例》是特別法，應(yīng)當(dāng)適用該《條例》。有的認(rèn)為《民法通則》頒布過早，難以適應(yīng)現(xiàn)實(shí)發(fā)生的大量醫(yī)療事故賠償案件；但也有的認(rèn)為，如果適用《條例》顯失公平，不足以救濟(jì)受害人的損害的，法院可以作出高于《條例》規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)的賠償數(shù)額。
這些問題涉及到對法律文件和法律部門關(guān)系的認(rèn)識。民法是調(diào)整平等主體之間的財(cái)產(chǎn)和人身關(guān)系的法律部門，其表現(xiàn)形式可以是民事基本法、單位法等，而行政法規(guī)也是民法的表現(xiàn)形式之一。判斷行政法規(guī)中的內(nèi)容屬于那個(gè)法律部門，主要看它規(guī)定的是哪個(gè)法律部門調(diào)整的社會關(guān)系，只要它規(guī)定的是有關(guān)平等主體之間財(cái)產(chǎn)關(guān)系、人身關(guān)系的法律規(guī)定，它就屬于民法部門性質(zhì)的行政法規(guī)�！睹穹ㄍ▌t》是普通法，《國家賠償法》是關(guān)于國家侵權(quán)損害賠償?shù)奶貏e法，《條例》是處理醫(yī)療事故損害賠償?shù)奶貏e法。各自規(guī)定的侵權(quán)損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，有所差異，是由其調(diào)整的領(lǐng)域各不相同，侵權(quán)的性質(zhì)不同決定的，不能互相比較，更不應(yīng)認(rèn)為有沖突，此其一。其二《條例》是關(guān)于醫(yī)療事故處理的專門法規(guī)，受害者援引《條例》規(guī)定獲得賠償，從實(shí)務(wù)處理的角度看可更為簡便，如果依據(jù)《民法通則》的規(guī)定，則會變得困難些。因?yàn)椤睹穹ㄍ▌t》規(guī)定的比較原則，沒有《條例》規(guī)定得具體。其三，我國是發(fā)展中的國家，醫(yī)療事故賠償比國家賠償和一般的民事賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)低，是可以理解的。若過分發(fā)地?cái)U(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償責(zé)任，會影響醫(yī)療高備的改善和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，甚至影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存亡。目前國外醫(yī)療事故賠償卻是依靠醫(yī)療保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)。我國應(yīng)建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，并實(shí)行限額賠償。
關(guān)于精神損害賠償，《條例》規(guī)定精神損害賠償按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘廢的，賠償年限最長不超過3年。而最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》（以下簡稱《解釋》）規(guī)定法律、行政法規(guī)對殘廢賠償金，死亡賠償金等明確規(guī)定的，適用法律、行政法規(guī)的規(guī)定。這樣在司法實(shí)踐中必須出現(xiàn)究竟執(zhí)行《條例》的賠償標(biāo)準(zhǔn)，還是執(zhí)行了《解釋》中規(guī)定的、在實(shí)踐中普遍掌握的民事賠償標(biāo)準(zhǔn)？
《條例》關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)問題雖然比《辦法》的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)有了很大提高，但賠償標(biāo)準(zhǔn)仍然過低，但隨著時(shí)間的推移，醫(yī)療損害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)會進(jìn)一步提高，至于精神損害賠償標(biāo)準(zhǔn)問題，《條例》與《解釋》并不矛盾，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行《條例》有關(guān)規(guī)定。
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論文關(guān)鍵字：醫(yī)療事故損害賠償若干問題
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