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急救醫學中血小板減少癥的臨床護理
摘要: 目的 探討血小板水平對危重癥預后判斷的價值。 方法 重癥監護病房患者 261 例, 于入院第 1 天測定血小板水平和急性生理學慢性健康狀況評分(APACHE II 評分) , 并按患者的 APACHE II 評分分值將患者分為 3 組(A 組 <10分, B 組 10~19 分和 C 組 >20 分) , 分析 3 組患者血小板水平和預后。根據出院情況將患者分為生存組和死亡組, 比較 2組患者的血小板水平和 APACHE 評分。 結果 3 組患者的血小板水平和死亡率比較有顯著性差異(P<0.05) , A 組血小板水平明顯高于 B、C 組(P<0.001) , C 組明顯低于 B 組(P<0.05) ; 死亡組 APACHE 評分較生存組高(P<0.001) , 血小板水平較生存組低(P<0.001) 。 結論 血小板水平對評估危重病患者的病情和預后具有一定的臨床意義。
關鍵詞: 危重癥; 血小板計數; 急性生理學慢性健康狀況評分; 預后
血小板減少癥在危重癥患者中很常見。目前較多研究表明危重癥患者血小板減少的可能機制為非免疫因素或免疫因素所致血小板破壞、血液稀釋、血小板不正常分隔或儲存、血小板產生減少[1,2]�；谘“逶谥寡�、血栓形成和宿主防御反應中的重要作用,血小板減少癥可能會影響危重癥患者的預后。國外已有研究表明, ICU 患者中血小板減少者有更長的住院天數和更低的生存率[3]。本研究采用前瞻性分析方法研究檢測危重癥患者血小板水平對危重癥預后判斷的價值。
1 對象和方法
1.1 病例
2002 年 6 月 ~2005 年 5 月間我院綜合性 ICU 危重病住院患者 261 例, 所有患者住 ICU 天數≥3 d。其中男 170 例、女 91 例, 年齡 14~86 歲, 平均(46.9±17.0)歲。入院診斷: 腦血管意外 30 例, 感染性休克 6例, 重癥肺炎 44 例, 格林巴利綜合征 13 例, 心肺腦復蘇術后 32 例, 慢性阻塞性肺疾患 26 例, 腹部手術后35 例, 多發傷 18 例, 腦外傷 45 例, 腦血管意外 28例, 急性胰腺炎 8 例, 糖尿病酮癥酸中毒 6 例。所有患者入院時均出現全身炎癥反應綜合征(SIRS), 其中并發多臟器功能不全(MODS)192 例, 死亡 79 例。所有病例均除外其他引起血小板變化的疾病及服用引起血小板減少的藥物。79 例死亡患者均行 DIC 全套檢查排除 DIC。
1.2 檢測項目
按 Knaus 法收集患者進入 ICU 第 1 天的數據行APACHE II 評分, 同時血常規檢查測定血小板值。
1.3 分組
按入住 ICU 第 1 天的 APACHE II 評分結果將患者 分 為 3 組 : A 組 (APACHE 評 分 <10 分 ), B 組(APACHE 評分 11~19 分), C 組(APACHE 評分 >20分); 根據出院情況將患者分為生存組和死亡組。
1.4 統計學處理
兩樣本均數間比較采用 t 檢驗, 兩樣本間率的比較采用 χ2檢驗。
2 結果
2.1 APACHE II 評分分組與血小板水平結果及死亡的關系
A 組血小板與 B、C 組比較均有顯著性差異(P<0.001), B 組與 C 組比較有顯著性差異(P<0.01)。A 組死亡率與 B 組、C 組比較均有顯著性差異(P<0.01),B 組與 C 組比較有顯著性差異 (P<0.05)。隨 著APACHE 評分分值的上升, 血小板進行性下降, 死亡率上升, 見表 1。
2.2 生存組與死亡組患者 APACHE II 評分與血小板的關系
入 ICU 時生存組與死亡組患者 APACHE II 評分及血小板水平有顯著性差異(P<0.001, 表 2)。
3 討論
感染、創傷患者均可引起 SIRS, 隨著病情的發展逐漸出 MODS, 甚至多臟器功能衰竭(MOF)[4]。以前對ICU 患者的治療主要集中在控制感染、調節炎癥反應及支持各主要臟器功能三個方面。近年來注意到創傷和全身感染患者普遍存在凝血系統紊亂[5], 其中大多數患者只顯示 1~2 種凝血指標異常, 而又以血小板降低最為常見。國外一項關于 1440 例 ICU 病人中血小板計數變化的前瞻性研究發現, 30%的病人血小板計數 <150×109/L, 生存者比死亡者的血小板計數高。在生存者中觀察到血小板減少癥后的血小板計數的升高, 而死亡者中沒有, 死亡者的血小板計數比生存者的血小板計數明顯降低[6]。這些研究提示血小板計數的 下降可能與疾病的危重程度 、SIRS、ARDS 和MODS 等的預后有關。有資料表明, ICU 內 41%的患者至少有 1 次血小板計數值 <150×109/L, 24%的患者至少有 1 次 <100×109/L, 血小板減少是 ICU 患者獨立的風險標志之一[7]。本組資料顯示, 生存組與死亡組患者入 ICU 時血小板比較有顯著性差異(P<0.001), 說明血小板計數能反映患者病情危重程度和預后。為了鑒別血小板下降與 DIC 的關系, 死亡組 79 例患者均行 DIC 全套檢查, 結果均排除 DIC, 證明血小板的變化能較敏感地反映危重患者病情和預后。ICU 危重病患者血小板減少是多因素的, 常見的可能原因: 全身性感染, 通過免疫介導的血小板破壞或發生彌散性血管內凝血致血小板破壞或骨髓抑制致血小板減少; 大量輸血、血漿致血液稀釋; 創傷或出血致血小板消耗增多; ARDS 致血小板在肺內或網狀內皮系統分離或貯存; 藥物因素如肝素( 其誘導血小板減少癥在 ICU危重病患者中時有發生, 但由此引起的出血丟失或稀釋性血小板減少與預后的關系不密切, 本研究排除了藥物因素的干擾)等[8]。
我們之所以選擇入院第 1 天的血小板水平作為衡量標準, 是因為機體在受打擊和損害初期, 血小板減少主要通過脾臟貯存的血小板進行代償, 骨髓貯藏量很少, 通過骨髓加快生成恢復到原來水平則需要3~4 d。因此, 早期(第 1 天)測定血小板水平的變化對判斷病情嚴重程度及預后更為準確、更有意義。
APACHE 評分是針對危重癥患者預定的 12 項急性生理學參數以及年齡和慢性健康狀態, 被認為是評估疾病嚴重程度的指標, 并與患者的預后密切相關。由于 APACHE 評分分值與病情嚴重程度密切相關, 分值越高, 病情越重, 死亡危險性越大, 所以為進一步驗證血小板與危重病嚴重程度的相關性, 我們按APACHE 評分分值的不同進行分組。結果發現隨著APACHE 評分分值上升, 死亡率上升, 血小板進行性下降, 說明病情越危重的患者 APACHE 評分越高, 血小 板水平越低, 死亡率越高。
綜上所述, 因為 APACHE II 評分系統涉及較多的生理學指標, 能真實、詳盡地反映機體危重狀態, 與檢測血小板計數相結合, 對病情判斷與預后評估則更完善、更有意義。
參考文獻:
[1] Bogdonoff DL, Williams ME, Stone DJ. Thrombocytopenia in the critically ill patient[J]. J Crit Care, 1990, 5(2): 186-205.
[2] Cawley MJ, Wittbrodt ET, Boyce EG, et al. Potential risk factors associated with thrombocytopenia in a surgical intensive care unit [J]. Pharmacotherapy, 1999, 19(4): 108-13.
[3] Baughman PR, Lower EE, Flessa HC, et al. Thrombocytopenia in the intensive care unit[J]. Chest, 1993, 104(3): 1243-7.
[4] 任成山, 毛寶齡. SIRS 和 MODS 的研究現狀與展望[J]. 中國危重病急救醫學, 1999, 11(8): 498-501.
[5] 程尉新, 林洪遠, 盛志勇. 凝血系統紊亂在多臟器功能不全綜合征發病中的作用[J]. 中國危重病急救醫學, 2000, 12(1): 632-5.
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