心房顫動AF的臨床抗血栓治療

時間：2024-06-11 18:36:06 臨床醫學畢業論文我要投稿

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心房顫動（AF）的臨床抗血栓治療

        心房顫動（房顫AF）是臨床常見的心律失常，是由心房主導折返環引起許多小折返環導致的房律紊亂。它幾乎見于所有的器質性心臟病，在非器質性心臟病也可發生。且發病率隨年齡而增加，栓塞并發癥尤其是栓塞所致缺血性腦卒中的發病率也隨之增加，老年患者年發病率可高達5%，為無房顫者的6倍。對伴有高危因素如近期有缺血性腦卒中，高血壓，糖尿病，心力衰竭史等的患者其腦卒中的發病率更高。房顫的病因，過去主要由瓣膜性心臟病引起，而近年來，冠心病，高血壓心臟病，心肌病引起的房顫遠遠超過了瓣膜性心臟病，非瓣膜性心臟病AF（NVAF）成為血栓栓塞的重要原因，防治NVAF血栓栓塞成為重要的課題。缺血性腦卒中具有很高的致死和致殘率，給社會和家庭帶來很大的損失。目前已證實抗血栓可明顯減少NVAF腦卒中的發病率和致殘率。臨床上主要用于NVAF抗血栓治療的藥物有華法林和阿司匹林，而華法林和阿司匹林的規范應用，尤其是患者的依從性問題，還是值得商榷。
        1病因與發病機制
        1.1病因:絕大多數發生在有器質性心臟病的患者，其中以風濕性二尖瓣病變、冠心病和高心病最為常見。亦可見于原發性心肌病、甲狀腺功能亢進、慢性縮窄性心包炎和其他病因的心臟病。低溫麻醉、胸腔和心臟手術后、急性感染及腦血管意外也可引起，少數可發生在洋地黃中毒及轉移性腫瘤侵及心臟時。部份長時間陣發或持久性房顫患者，并無器質性心臟病的證據。又稱為特發性房顫。
        1.2發病機制:
        1.2.1癥狀  可有心悸、胸悶與驚慌。心室率接近正常且無器質性心臟病的患者，可無明顯癥狀。但發生在有器質性心臟病的患者，尤其是心室率快而心功能較差時，可使心搏量明顯降低、冠狀循環及腦部血供減少，導致急性心力衰竭、休克、昏厥或心絞痛發作。風心病二尖瓣狹窄患者，大多在并發房撲或房顫后，勞動耐量明顯降低，并發生心力衰竭，嚴重者可引起急性肺水腫。房撲或房顫發生后還易引起房內血栓形成，部份血栓脫落可引起體循環動脈栓塞，臨床上以腦栓塞最為常見，常導致死亡或病殘。
        1.2.2體征房顫主要是心律完全不規則，心音強弱不等；心室率多快速，120~180次／min。當心室率低于90次／min或高于150次／min時，節律不規則可不明顯。排血量少的心搏不能引起橈動脈搏動，因而產生脈搏短絀（脈搏次數少于心搏次數），心率愈快則脈短絀愈明顯。
        2抗血拴藥物
        2.1 華法林的臨床應用:
        2.1.1 藥理作用華法林是雙香豆素類口服抗凝藥，為維生素K拮抗劑，在肝臟抑制維生素K由環氧化物向氫醌型轉化，從而阻止維生素K的反復利用，影響含有谷氨酸殘基的凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ的羧化作用，使這些因子停留于無凝血活性的前體階段，從而影響凝血過程。對已形成的上述因子無抑制作用，在體內需要待已合成的上述四種凝血因子耗竭后，才能發揮作用，故抗凝作用出現較慢，另外其半衰期為40小時，故停藥后抗凝作用仍可維持數天。
        2.1.2 抗凝監測華法林的主要并發癥是出血，所以用藥過程中必須監測。WHO要求統一采用國際標準化比值（INR）替代凝血酶原時間和活動度，來衡量華法林的抗凝效果，并根據INR調整華法林的劑量。目前主張服用華法林開始階段每天檢測INR，至INR連續2天在目標范圍后逐漸延長檢測間期，從每周2~3次，每周1次至每4周1次。
        2.1.4 劑量通常從小劑量開始，一般起始量為2mg~3mg，根據INR調整其劑量。劑量調整應謹慎，若INR連續測得結果位于目標范圍之外再開始調整劑量，可升高或降低原劑量的5%~20%［1］，并密切監測。
因華法林半衰期較長，若劑量調整幅度較小時，可以采用每周劑量，比調整每日的劑量更準確。我國房顫的抗栓研究中，華法林的維持劑量大約為3mg［2］。
        2.1.5 影響因素影響華法林抗凝效果的因素較多，有①藥物；如廣譜抗生素等使其作用加強，而口服避孕藥等可使其作用減弱。②食物；③輸新鮮血或血漿；④肝功能不全等。        2.1.6 不良反應及處理主要不良反應是出血，與劑量有關。輕者表現為牙齦出血，鼻衄等，可減少劑量或停用。實際上，絕大多數患者經短期減量或暫停服1~2次后出血得以控制并逐漸吸收，出血控制后可恢復劑量的INR水平，這種出血多不影響繼續治療［3］。重者出現腦出血，必須停服華法林，并用維生素K對抗，必要時輸新鮮血漿或全血，以補充凝血因子，出血停止后觀察1~2天，可重新抗凝。華法林治療NVAF的大出血年發生率為2%~4%，所以必須嚴密檢測。
        2.1.7 臨床應用中存在的問題規范使用華法林還存在許多問題，主要是劑量調整和長期監測的繁瑣性及對出血事件的擔憂，因而患者不能堅持長期服藥；另外因患者觀察不到近期效應而懷疑預防用藥的必要性，因此，提高患者的知曉率是提高依從性的關鍵。通過專業人員對患者隨訪和進行系統化管理能夠明顯增強患者的依從性和用藥的安全性，以達到預期的目的。
        2.2 阿司匹林的臨床應用阿司匹林具有抑制血小板聚集及抗凝作用。近年來廣泛用于防治心血管疾病。預防AF栓塞協作組（SPAF）的試驗結果提示：阿司匹林組（325mg/d）比安慰劑組減少了42%的栓塞發生率（P<0.01）。阿司匹林的預防作用與劑量密切相關。75mg/d無預防作用；推薦劑量為325mg/d。而我國的阿司匹林使用率比較低，即便使用也不規范，使阿司匹林處于無效應用狀態而不能發揮應有的作用。阿司匹林主要的不良反應是胃腸道反應，過敏反應及出血等，但出血的發生率低于華法林組。
        2 房顫病人抗血栓治療方案
        目前華法林在預防NVAF患者血栓栓塞事件中的重要性已達成共識，但臨床醫生面臨的一難題是如何平衡預防中風的效益與并發癥的風險，最主要的還是要嚴密監測INR，使其維持在2.0~3.0之間，以發揮最大的抗栓效果，且出血率最低。對年齡65歲以上有危險因素及75歲以上不管有無危險因素患者抗凝治療獲益明顯大于風險；而小于65歲沒有危險因素的患者，抗凝治療獲益不明顯。
        總之，多個大規模隨機試驗薈萃分析顯示，在NVAF患者口服華法林能使腦卒中的年發病率從4.5%下降為1.4%，腦卒中的發病率下降了68%，總死亡率下降33%，抗凝治療的患者大出血沒有顯著增加，且療效明顯優于阿司匹林。而我國NVAF患者給予抗血栓治療情況卻不容樂觀，胡大一等進行全國流行病學調查顯示，我國房顫患者華法林的使用率僅為2%，阿司匹林使用率為38%，60%兩者均未使用，因此，在此對華法林、阿司匹林做一綜述，以便在基層就診的具有抗凝藥使用適應癥的房顫患者得以及時應用和長期堅持，從而獲益。

        [1]孫藝紅.華法林的臨床應用與監測［J］.實用內科雜志，2007;27（9）：657~659
        [2]衛生部心房顫動研究課題協作組.華法林與阿司匹林預防非瓣膜性心臟病心房顫動患者血栓栓塞的隨機對照研究［J］.中華心血管病雜志，2006;34（4）：295~298
        [3]王嵐，蔣天武.老年心腦血管病患者服用抗凝藥依從性研究［J］.實用糖尿病雜志，2007;3（6）：14~15

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