關(guān)于重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師哲學(xué)素養(yǎng)與臨床決策論文
醫(yī)學(xué)家除了要具備堅實的專業(yè)知識外，同時還應(yīng)具備一個哲學(xué)家的思想，因為他們遇到的問題有時候要從哲學(xué)思維出發(fā)才能獲得好的解決辦法。同時我國在古代也已經(jīng)提出了類似的思想，我國古代圣賢指出“上醫(yī)醫(yī)國，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病”。因此，對于重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生來說肩負(fù)著很重的治療負(fù)擔(dān)，應(yīng)該采用“天人合一”的崇高思想來知道患者的救治，運(yùn)用哲學(xué)思維來指導(dǎo)臨床決策。
1重癥醫(yī)學(xué)中一些新問題、現(xiàn)象的思考需要哲學(xué)思維指導(dǎo)
隨著我國醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展以及重癥醫(yī)學(xué)的日新月異，出現(xiàn)了許多問題和現(xiàn)象需要我們?nèi)ニ伎己徒忉尅?/p>
(1)重癥醫(yī)學(xué)針對的是危重疾病患者，并不是全科醫(yī)學(xué)，在這種情況下認(rèn)為重癥醫(yī)學(xué)要做好自己專業(yè)的事物，對于其他與自己專業(yè)不相關(guān)的事物不要去過多的關(guān)注，否則自身的學(xué)科優(yōu)勢和特色就會失去。
(2)重癥醫(yī)學(xué)不能僅僅依靠設(shè)備上的先進(jìn)，而要考慮多學(xué)科的合作，以及制定合適的診療方案，治療結(jié)果要優(yōu)于本學(xué)科自身的治療結(jié)果。重癥醫(yī)學(xué)科不應(yīng)該是只有冰冷的治療與器械，而是要將人性這一特色補(bǔ)充到重癥醫(yī)學(xué)的治療過成中，使患者在接受治療的同時深刻體會到人文關(guān)懷。
(3)重癥醫(yī)學(xué)科的治療往往還需要團(tuán)隊的協(xié)作，對醫(yī)院存在的一些醫(yī)源性損害問題以及抗生索使用，細(xì)菌感染問題要謹(jǐn)慎思考。不要講治療重點放在短期患者的生理指標(biāo)上，而要將最終患者的治療結(jié)果以及患者死亡率作為考慮的重點。
(4)重癥醫(yī)學(xué)還要考慮的治療過程中的經(jīng)濟(jì)學(xué)問題，是否在一定程度上能夠減輕患者的救治負(fù)擔(dān)。這些都需要重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員在哲學(xué)思維指導(dǎo)下去關(guān)注，思考以及研究。
因此，通過提高哲學(xué)索養(yǎng)可以再很大程度上提高重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的臨床決策能力，擴(kuò)大醫(yī)師的醫(yī)療視角，從醫(yī)療的本質(zhì)“人”出發(fā)來治療疾病，最終提高患者的治愈率及滿意率。
2重癥患者的診治需要復(fù)雜性非線性理論、系統(tǒng)論等哲學(xué)理論指導(dǎo)
目前來講，采用復(fù)雜性非線性理論和系統(tǒng)論等思想來進(jìn)行臨床決策指導(dǎo)，取得了比較好的成果。例如:對于膿毒癥患者來講，如果通過線性思維還原論的指導(dǎo)思想去治療的話，往往會希望通過一種藥物來阻止體內(nèi)分子的鏈?zhǔn)缴磻?yīng)從而阻止疾病的發(fā)生發(fā)展，但是這種研究思路最終的結(jié)果是失敗的，其主要原因就是運(yùn)用了線性思維還原論。對于膿毒癥患者來講，其自身是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，其發(fā)病也涉及到各個系統(tǒng)以及各個層次，并且會有各種錯綜復(fù)雜以及不同級別層次的病變，因此，從治療思路上來講是需要一種從多方面考慮以及多層次涉及的思路來指導(dǎo)疾病的治療，而不能僅僅依靠一種簡單的線性的思維以及單因索的去考慮膿毒癥的發(fā)生發(fā)展，這樣勢必會延誤病情叫。
混沌科學(xué)研究認(rèn)為，現(xiàn)實世界實際上存在著諸多的對立面。例如:有序和無序，確定和隨機(jī)，簡單與復(fù)雜等等的對立存在。因此，對于危重癥患者而言，就要從復(fù)雜性非線性的思維方式出發(fā)，這樣就可以避免單一思維帶來的弊端。凌鋒教授結(jié)合臨床實踐提出的“整體自洽治療理念”，就是說通過運(yùn)用整體觀和系統(tǒng)論的思想，使患者從自身的體內(nèi)調(diào)節(jié)出發(fā)，使患者達(dá)到一種體內(nèi)自穩(wěn)態(tài)的結(jié)果，最終達(dá)到預(yù)期的治療目的。另外國醫(yī)大師陸廣蘋也指出，生命是一個自組織的、實現(xiàn)自穩(wěn)態(tài)和自適應(yīng)的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)所要研究的恰恰是生命在他的生存環(huán)境和物質(zhì)環(huán)境相互作用的自我獨(dú)立性也就是在治療中運(yùn)用系統(tǒng)論思想。從危重病學(xué)的治療角度出發(fā)，我們就可以看到，在危重患者的治療前期我們首先注意他的腸內(nèi)營養(yǎng)的調(diào)節(jié)，并且服用一些營養(yǎng)索，一些益生菌等維持腸道的功能，使機(jī)體的免疫力增高，恢復(fù)天然的屏障功能，實現(xiàn)“自穩(wěn)態(tài)和自適應(yīng)的調(diào)節(jié)系統(tǒng)”功能。
線性思維并不是都是錯誤的，在應(yīng)用到一定醫(yī)療范圍內(nèi)其也是正確的，例如:對于感染患者，需要針對特定的病菌采用相應(yīng)的抗生索進(jìn)行治療，這是就需要線性思維來指導(dǎo)。對于危重癥患者來講，最好就是講線性思維和非線性思維，簡單思維與復(fù)雜思維結(jié)合起來使用，并且使其在各個不同的治療階段發(fā)揮各自的作用，辯證的'去看待患者的病情，達(dá)到最好的治療效果。
3重癥醫(yī)學(xué)是涉及倫理、法律、經(jīng)濟(jì)、宗教、溝通等的交叉學(xué)科
重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生經(jīng)常要面對一些非正常的醫(yī)療問題，因為重癥醫(yī)學(xué)科室經(jīng)常會面對一些臨終患者以及放棄最后治療的患者，以及長期需要呼吸機(jī)治療的患者，一些腦死亡的患者。面對這些患者時重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師往往要具備其他一些學(xué)科的知識與索養(yǎng)，例如哲學(xué)，倫理學(xué)，溝通學(xué)，法律以及經(jīng)濟(jì)等多學(xué)科的知識，只有具備了這些學(xué)科的知識以及經(jīng)驗，才能真正應(yīng)對重癥醫(yī)學(xué)科出現(xiàn)的各種事件。在這些學(xué)科之中，哲學(xué)則處于重中之重的位置，因為它決定了整個治療過程的好壞適當(dāng)與否，從哲學(xué)角度去考慮問題可以使醫(yī)師更多的從患者本身出發(fā)而不僅僅從疾病本身出發(fā)，從而使臨床治療能夠回到人性化的一面，這也是醫(yī)生治療的最高境界。另外，哲學(xué)還能綜合的考慮其他的一些問題，使醫(yī)師在治療和診斷時開闊視野，不僅僅停留在致病救人的層面，還考慮到各個方面的問題，包括親情，經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，使整個治療過程更加的合理化，使患者能夠更加配合治療。
對于很多臨終患者和瀕死患者，醫(yī)生往往是束手無策的，即使是使用了最先進(jìn)的救助儀器，反而會使患者承受更多的痛苦和折磨，也會對患者的精神和最后的尊嚴(yán)造成摧殘，導(dǎo)致患者最終死亡時失去了尊嚴(yán)或者死亡的品質(zhì)打了折扣。其實，對于這類患者來講，大部分需要的是一些心理方面的支持與陪伴，以及一些親情的安慰，從撫慰的角度盡可能的減少患者的痛苦，保持患者的尊嚴(yán)。而對于大部分家屬來講，并不明白這一點，往往是盡最大程度的去搶救，但是患者已經(jīng)不具有根家屬溝通的能力，這是就需要醫(yī)生從患者的角度出發(fā)，具備其他軟學(xué)科的知識，通過哲學(xué)細(xì)想和傳統(tǒng)的思想去安慰患者家屬。希波克拉底的警言就是“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”，因此，有時候并不是去僅僅治愈患者的疾病，而是要從患者的精神角度出發(fā)，這樣才能更好的保護(hù)好患者的最終尊嚴(yán)，真正達(dá)到醫(yī)者人心的目的。
4高科技帶來的“雙刃劍”效應(yīng)需要哲學(xué)思維指導(dǎo)應(yīng)對
高科室“技術(shù)”的不斷發(fā)展確實給我們帶來了更多的方便與驚喜，在醫(yī)學(xué)上也是如此，但是其也是一把“雙刃劍”，如果運(yùn)用的不當(dāng)，也會帶來一些負(fù)面的結(jié)果。
例如，各種監(jiān)測手段如今是應(yīng)用的非常廣泛，甚至是到了泛濫的地步，雖然給我們帶來了更為精準(zhǔn)的檢查結(jié)果，但是由于其畢竟是機(jī)器，也會給我們帶來一些偽信息，并且也會導(dǎo)致醫(yī)生臨床診斷能力的下降以及增加了治療費(fèi)用，降低了醫(yī)院的人性化氣息。儀器對于我們的診斷來說是一種輔助，我們永遠(yuǎn)不能脫離了醫(yī)生自身的診斷與檢查，如果僅僅依靠儀器的數(shù)據(jù)結(jié)果，對于我們的治療時非常危險的。因此，我們要重新回歸到臨床上來，回到運(yùn)用基本功診療上來，最終使醫(yī)院的治療過程充滿人文氣息。
真理向前一小步就可能是謬誤，因此，對于任何技術(shù)手段也是如此，往往在一定的范圍內(nèi)是適用的，可行的，而超出了這個范圍則會變成副作用，產(chǎn)生一些不良的后果。因此，在應(yīng)用各種儀器和技術(shù)時一定要把握好度，過度就不好了。例如:ALI/ ARDS機(jī)械通氣治療中PEEP正確設(shè)置可提高救治成功率，否則應(yīng)用不當(dāng)則會增加顱內(nèi)壓、減少靜脈回流、降低心排血量，還可增加肺水腫形成和死腔、肺容量和肺牽張，造成進(jìn)一步的肺損傷和氣壓傷;臨床試驗中確定何為最佳PEEP水平是ALI/ ARDS機(jī)械通氣中仍未解決的難題，因此，對于這個最佳的治療水平，應(yīng)該是根據(jù)每個患者的具體情況而言的，而不應(yīng)該是一個固定的值或水平。
美國的愛德華·特納在《技術(shù)的報復(fù)》一書中回顧降到，技術(shù)愈加的復(fù)雜，愈加的龐大，那么產(chǎn)生的副作用的可能性就越大，造成不良事故的概率就越高。同樣，在重癥醫(yī)學(xué)科這個聚集了大量的技術(shù)以及設(shè)備的條件下，如果使用不當(dāng)是很可能造成各種不良的問題發(fā)生，這些也逐漸引起了醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。在教學(xué)過程中，僅美國一個國家一年內(nèi)，重癥醫(yī)學(xué)科的威脅生命的事件就接近15萬起。同時在應(yīng)用儀器對患者進(jìn)行治療時，醫(yī)生往往只關(guān)注儀器或者技術(shù)本身，而完全忘記了救治的對象人的存在，患者成為了一個單純的對象，沒有需求，沒有情感，沒有痛苦，醫(yī)生們也早已把精神力量對于疾病的救助拋到了腦后。偉大的科學(xué)家愛因斯坦指出，由于我們生活的機(jī)械化的進(jìn)度加快，我們生活的非人性化過程也大大加快，這是科學(xué)發(fā)展帶來的很大一個弊端，而這種弊端迄今為止沒有好的解決辦法。對于重癥醫(yī)學(xué)科來講，這樣的提示也是對該學(xué)科狠狠的敲響了警鐘，期望我們的發(fā)展不要忘了我們的人文關(guān)懷與思想。
5“天然合一”“醫(yī)乃仁術(shù)”等傳統(tǒng)哲學(xué)具有重要指導(dǎo)意義
在重癥醫(yī)學(xué)科中要注意研究和考慮病房的環(huán)境、光線、色調(diào)、語言、心理、家庭和社會、倫理等人性化因索對危重患者的影響以及患者自身精神力量的調(diào)動;還要關(guān)注疼痛、體位的不適、睡眠節(jié)律的紊亂、恐懼、隱私等對患者身心的影響;盡可能減少高檔抗生索的應(yīng)用，以及各種昂貴的、有創(chuàng)的技術(shù)手段，回歸真正人性化的"臨床”手段，從而減少多重耐藥細(xì)菌、院內(nèi)感染的惡性循環(huán)以及技術(shù)應(yīng)用中的負(fù)面效應(yīng)。
著名學(xué)者季羨林認(rèn)為唯有東方的‘天人合一’思想方能拯救人類的觀點我認(rèn)為對于重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生的診治思維不但有重大影響，而且對于提高醫(yī)德、回歸人性化的醫(yī)患關(guān)系均具有重要意義。
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