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探析腹內疝的病因診斷及預防
摘要：腹內疝，指腸管由原來位置通過正常或異常的孔道進入另一腔隙，腹內疝引起腸梗阻并不多見，約占腸梗阻的2%［1］。國內近期文獻資料報道為1.87%~7.47%［2~4］。文獻報道［5］嵌頓疝致腸梗阻病例中，腹內疝所致者為5.17%。腹內疝造成急性腸梗阻的術前診斷困難，且易造成嚴重后果，因此值得引起重視。
關鍵詞： 腹內疝的病因診斷及預防
1 病因分類
腹內疝并不多見，可分為先天性和后天性，發病率約占所有腸梗阻的1%~2%［1，6］，劉紹彬［7］等報告達4.1%。
1.1 先天性腹內疝 一般具有典型的疝環、疝囊、疝內容物等典型結構。如先天性發育不良所致的小腸系膜裂孔、胃結腸系膜裂孔、闊韌帶裂孔、橫結腸系膜裂孔、閉孔裂孔等，均為先天性腹內疝的發生基礎［8］。
1.2 后天性腹內疝
1.2.1 粘連型 任何腹部手術后均可導致不同程度的腹腔臟器之間，臟器與腹壁的粘連帶而形成間隙，增加了腹內疝的發生率。粘連帶是構成疝環的重要成分［2］。
1.2.2 胃大部切除Billroth II式術后形成腹內疝 無論是結腸前或結腸后Billroth II式，吻合口后間隙的存在均有可能成為腹內疝性腸梗阻的潛在危險因素。
1.2.3 術后裂隙型直腸癌根治術后腹內疝 本術式腹腔內形成兩個空隙，一是腹壁造口的結腸與腹壁之間的空隙，術后未縫合降結腸，乙狀結腸系膜與左側腹膜裂隙，小腸疝入致腹內疝［9］。二是盆底腹膜縫合不當或術后腹脹所致盆底腹膜裂開形成間隙，腸管進入即可造成腹內疝。
1.2.4 膽總管探查T管引流術后腹內疝 T管與腹壁、肝臟、膽總管之間形成的空隙，腸管可經此孔隙形成腹內疝。
1.2.5 混合型腹內疝 先天性與后天性因素同時存在。
2 臨床表現及診斷
腹內疝的臨床表現不典型。任何腹內疝都先引起單純性腸梗阻，進一步發展引起絞窄性腸梗阻。腹痛為突發性，逐漸加重伴惡心、嘔吐、腹脹及便秘，腸鳴音亢進，腹部局限性隆起，觸及壓痛性包塊。出現腸絞窄，腸壞死，可有腹膜炎體征，腸鳴音消失，嘔吐血性液體及腹腔穿刺為血性液體，嚴重者可出現感染性休克。腹部X-Ray平片可見典型腸梗阻氣液平面，故往往先診斷為腸梗阻，術前明確為腹內疝源性腸梗阻較為困難。近來有資料表明B超在腹內疝所致腸梗阻的聲像圖表現以局限性或彌漫性腸管擴張，局限性或彌漫性腹腔積液，梗阻部位腸管壁增厚，腸管返折擠壓為特征，腹內疝的診斷優于X-Ray［3］。腹部CT顯示小腸有團簇狀或移位等改變也提示腹內疝的可能［10］。然而，本病的診治關鍵在于是否能在腸壞死發生前做出診斷。對具有上述典型臨床表現起病的病人，尤其是腹痛劇烈難以忍受者，應高度警惕本病。
3 誤診原因分析
腹內疝主要表現為典型的急性腸梗阻，但無特異的臨床表現，術前確診或擬診率0~78.3%,平均為27%［2，4，11］。文獻中有誤診為重癥胰腺炎、上消化道穿孔、急性闌尾炎、盆腔炎、胃痙攣、泌尿系結石、腸扭轉、腸道腫瘤的報道［2，9］。此外部分病例合并有其他病變，如合并腹股溝疝嵌頓者［12］。腹內疝容易誤診或術前不易確診的原因有以下幾個方面：(1) 本病臨床并不多見，臨床醫務人員對此病警惕性不夠。(2) 本病無特異性臨床表現，臨床作出急性腸梗阻的診斷容易，但腹內疝的診斷無可靠依據。(3) 影像檢查無特征性表現。(4) 臨床作出腸梗阻的診斷后，若無腹膜炎表現，往往予以保守治療，在觀察過程中對病情的變化觀察不夠細致，對患者體征變化或病情不緩解的原因未做仔細分析。鑒于此，腹內疝的診治重點在于盡可能早地在腸壞死之前作出腸絞窄的診斷，有關絞窄性腸梗阻的診斷方法，文獻報道資料較多［13］。
4 減少誤診或增加擬診率
4.1 臨床資料的分析 劇烈的持續性腹痛伴陣發性加重在本病中多見，查體壓痛相對比較局限，固定，若觸及有壓痛及腹部包塊更有助于診斷，此外，腹部平片、B超、腹部CT均有助于診斷。
4.2 病情變化的細致觀察 在保守治療病情觀察過程中，對患者病情的變化，癥狀、體征的出現與消失，應作細致的分析，醫務人員的任何延誤都有可能給患者帶來嚴重后果。
4.3 臨床工作者應對本病有足夠的認識 在急腹癥診治過程中能想到此病的存在。
4.4 許多文獻資料［4,9，11］中有提到 在腸絞窄、腸壞死病例中，腹腔穿刺可有血性腹水，陽性率比較高，有助于診斷。
5 治療方法
腹內疝所引發的腸梗阻，一般為閉襻性腸梗阻，處理不及時極易發生腸管絞窄壞死，術前很少確診。早期診斷、早期手術是獲得治愈的關鍵［14］。術前準備包括胃腸減壓和補充液體。手術方法視情況而定：（1） 先將疝入的腸管復位，可單純牽拉復位，必要時將疝環或裂孔予以擴大，或將嵌頓的腸襻先作穿刺抽吸減壓，以利復位。（2）如嵌頓的腸管已壞死則予以切除。（3） 消除引起疝的解剖因素，以防復發。消除各種病理性腔隙，洗凈腹腔炎性液體、膿液，清除壞死物質，防止腹腔其他臟器和切口污染［15］。6 預防
先天性（典型疝）腹內疝無法預防，但手術造成的非典型疝有部分是可以預防，如胃大部切除畢II式吻合，膽腸Roux-Y吻合，結腸造瘺，Mile術等手術過程中，形成的系膜裂孔應可靠、完善關閉，以減少內疝的發生，也可在腹部手術中使用防止粘連的藥物。此外，也有學者［16］提出Mile手術使用一種三腔二囊預防腹內疝性腸梗阻的發生。
【參考文獻】
1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學，第6版.北京：人民衛生出版社，1999，1078-1079.
2 朱士駒，奉典旭，韓峰.腹內疝所致腸梗阻32例臨床診治體會.腹部外科，2003，16（6）：355-356.
3 苗
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