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開腹膽囊切除術預防膽道損傷的體會
【摘要】 目的 探討開腹膽囊切除術預防膽道損傷的防治方法。方法 回顧性總結170例開腹膽囊切除術的經驗。結合文獻復習分析膽道損傷可能發生的原因及其預防和處理。結果 170例開腹膽囊切除術無一例膽道損傷。結論 開腹膽囊切除術膽道損傷的預防是關鍵。損傷的處理應根據發生的時間、部位及程度等選擇不同的方法。 【關鍵詞】 膽囊切除術；開腹；膽道；損傷
1999年2月～2003年12月我科共施行開腹膽囊切除術170例，在醫源性膽道損傷方面進行了有益的探討，無一例膽道損傷。本文結合筆者經驗及文獻復習進行總結，作為開展開腹膽囊切除術防治醫源性膽道損傷的借鑒。
1 臨床資料
全組170例，男60例，女110例；年齡25～78歲，平均48歲；慢性膽囊炎90例，急性膽囊炎75例，膽囊息肉2例，膽囊癌3例。全組均治愈出院，無一例膽道損傷。
2 討論
自1982年Langenbuch首次成功施行開腹膽囊切除術以來，至今仍然公認其為經典的標準術式。但是開腹膽囊切除術中醫源性膽道損傷發生率仍較高，不可忽視。據報道［1］開腹膽囊切除術膽道損傷發生率約為0.2%。因此熟悉開腹膽囊切除發生膽道損傷的原因而采取相應的預防措施至關重要。
2.1 開腹膽囊切除術膽道損傷的原因
2.1.1 病理因素 （1）膽囊炎反復發作致嚴重粘連，在急性炎癥期局部炎癥、水腫嚴重，極易在解剖膽囊三角時損傷膽道。（2）膽囊管或匯入部結石嵌頓所致膽囊管缺如、膽囊管與膽總管或膽總管粘連。（3）硬化攣縮性膽囊炎、Calot三角內融合性瘢痕、Mirizzi綜合征。
2.1.2 解剖因素 （1）膽囊動脈和膽管變異，出血或滲血多，誤扎膽總管或肝總管。此時，不能盲目鉗夾或切斷，應吸盡術野積血，看清楚后再止血：如因顯露不佳，可延長切口；（2）膽囊管過長，與膽總管并行，或膽囊管開口于右肝管，或膽囊管螺旋形開口膽管后壁。（3）Calot三角有副膽管，高位膽囊。
2.1.3 操作視野欠清晰 （1）手術一味強調小切口，不能掌握小切口膽囊切除的適應證。（2）術野暴露不清，影響術者操作，妨礙解剖膽囊三角區的結構，易致膽道損傷。
2.1.4 操作技術與人為因素 操作技術不熟練，手術操作不規范，術中疏忽大意，單純追求速度而不注重質量，以及手術中麻醉不滿意，腹肌緊張，顯露不充分也是造成醫源性膽囊損傷的原因。
2.2 開腹膽囊切除術膽道損傷的預防
2.2.1 注意手術時機和手術方式的選擇 急性膽囊炎發作3天以內可行膽囊切除術；3天以后以保守治療為宜，3～6個月后再予擇期手術為要。非常困難的膽囊切除如血管、膽管有變異時，應廓清Calot三角以便充分顯露，不鉗夾、結扎與切斷任何不明確的結構，術中膽管造影有助于明確解剖關系與是否存在膽管畸形。遇到難以切除的膽囊時切勿強行切除，應先切開膽囊壺腹部，吸盡膽汁，甚至需切開膽總管用膽道探子或導尿管作保護性引導，從腔內辨明膽囊管開口，弄清其匯入部后方可切除膽囊。確實無法切除時可在取盡結石后作膽囊造口或膽囊大部分切除術［2］。2.2.2 認真處理膽囊三角區粘連 膽囊三角區粘連過重、結構不清是發生醫源性膽道損傷的重要原因。遇到這種情況，筆者認為應緊靠膽囊壺腹部向膽囊管方向分離，找到二者交界變細部位，確認膽囊頸和膽囊管的連續性。若壺腹部內側與肝總管或右肝管形成無間隙粘連，此時可采取逆行，半逆行或膽囊大部分切除術［3］。
2.2.3 仔細辨認膽囊管、肝總管、膽總管 “三管”關系手術時應將膽囊頸部向膽總管長軸垂直的方面適當牽引分離，以認真辨認膽囊管、肝總管、膽總管“三管”關系。為了弄清“三管”關系，現多數認為順-逆結合法較好，剝離出膽囊管后先予套線牽引，暫緩結扎［1］。
2.2.4 術中操作 在解剖不清或有出血時，切忌盲目分離切斷和結扎，應清楚的解剖辨認和徹底止血。醫源性膽道損傷往往發生在“簡單易行”的膽囊切除與非常困難的膽囊切除時，前者無疑是反映術者的輕率和盲目自信，后者則需要具體分析原因。Maingot說：“一個容易的膽囊切除和缺乏熟練技巧，又過于自信而浮躁的外科醫生構成了一種不幸的結合”［1］，重溫這一名言至今仍有教學意義。
2.2.5 其他 術野顯露良好，要求麻醉完善，腹肌要松弛。此外，操作技術要熟練、規范。最重要的預防措施是用精湛的外科技術避免醫源性損傷的發生［4］。
2.3 開腹膽囊切除術膽道損傷的處理 膽道損傷后，約50%病人可因異常的膽汁外漏或結構改變而于術中及時發現，另一部分病人則因術后出現膽汁性腹膜炎或梗阻性黃疸而于術后數天至數周內開始被發現［5］。膽道損傷一經確認，即應及時手術。手術方法依據膽道損傷的時間、部位、程度而定。
2.3.1 術后發現的膽道損傷可根據損傷情況做適當的一次性處理 例如小裂口或部分膽管壁被切開，橫行縫合即可。如為膽管橫斷可
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