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上海綜合醫院心理咨詢的系統模式
十多年前我國精神醫學和美國精神醫學還有相當大的距離，但進入90年代以后兩者正逐漸靠攏。美國精神醫學從精神分析方向轉向生物心理社會模式，我國精神醫學正在心身統一的整體觀基礎上不斷地整合現代的理論與技術。當我們將西方的診斷系統和評估測驗用于中國病人時，焦慮和抑郁的發現率似乎比過去想象的更和西方的情況接近。這表明一旦我們應用相同的臨床語言整理各自的經驗時，我們將發現，人類的相似遠多于其差異，精神醫學同樣如此。
系統模式的構想
在本文中，作者在上海中山醫院心理咨詢門診工作的基礎上提出了一種系統模式，并采用兩個時段的臨床資料說明這種模式的運作情況。根據一般系統論［1］，我們將人視為一個巨大的開放系統，處于生理和心理社會的穩態之中。每個人由若干子系統組成，依次為外部較大系統的組成部分。人的心理系統也能被分為三個子系統：行為的、情緒的和認知的［2］，介于其生物系統和社會系統之間。這些系統和子系統構成了生物心理社會的層級，這種層級的任一層次的改變都會影響其他層次的功能。因此，一個人的功能不僅可被器官病理變化所影響，而且可被人際或家庭層次的功能失調所影響。
為了描述病人的功能狀態，理解其心理障礙的決定因素并作出合理的治療計劃，心理衛生專業人員要考慮全部生物、心理和社會因素。既然生物心理社會層級可在多個層次受到影響，那么，多維評估和多層次干預顯然是唯一合理的方法［3］�！ �
一個人的穩態不是固定的，它不斷地被調節。如果一個人的功能狀態發生障礙，通常有三種途徑可用來恢復正常的功能狀態或達到另一種穩態：①物質交換：例如，藥物、飲食或給氧；②信息交換：很多刺激，包括言語，能進入信息加工過程，對人的系統發揮調節作用；③“意識反饋”：根據R.W.Sperry的意見，人的系統最高層次的功能是意識，這是將人和其他生物區分開來的唯一特征。意識能對人較低層次的系統功能進行調節，顯然也調節社會層次的功能［4］。這對治療模式是非常重要的。反饋技術如認知和行為反饋常在心理治療中應用，自我監測、治療會談時情感反射和言語復述、行為再塑造、識別負性想法(功能失調想法日記)和識別潛在功能失調性假設都是認知行為反饋的例子［2］。這三種途徑在恢復病人正常功能方面是互相補充的，成為綜合醫院心理咨詢中對病人進行干預的基礎�！ �
1987年中山醫院建立了上海市綜合醫院第一家醫學心理門診，旨在對非精神病性障礙［5］如神經癥性障礙、抑郁癥、進食障礙，軀體形式障礙等病人提供幫助。這些病人通常到綜合醫院尋求幫助，他們易被忽略或誤診，造成過度的醫藥資源消耗，但大部分病人的問題依然如故。
為了幫助這類病人，我們組織了一個小組實施多層次干預的治療項目。小組由臨床醫師或精神科醫師、心理測試人員和心理護士組成，每周門診兩次。每位病人有30分鐘左右的時間討論他們的問題。臨床工作中應用DSM-III-R和ICD-10診斷標準。
評估與治療內容
一、多維評估：為了決定治療途徑，每位病人都要進行多維評估，即對每位病人的生理、情境、行為、情緒、認知和人際/社會諸方面進行評估。多維評估不僅提供了診斷的資料，而且為病人的主要問題提供了比較準確的信息，為選擇適宜的多層次干預方法提供了基礎�！ 《�、治療目標：醫學心理咨詢的一般目標是幫助病人解決現在的問題，減輕不適與痛苦，并使他們能對付將來發生的類似問題［6］。
三、治療性醫患關系：正如Rogers指出，建立促進成長咨詢關系的唯一方式是治療者體驗并表達三種互相關聯的態度：無條件地積極關心、設身處地地理解和真誠［3］。我們認為這一見解是很有價值的。醫生和病人在治療過程中是平等的，好像是一個研究小組的成員，但醫生采取主動、指導和鼓勵者的角色。為了達到治療目標，他們一起協同工作�！ �
四、多層次干預：對一個特定病人，干預策略的選擇取決于多維評估的結果。對一個病人使用的方法可能和另一個病人很不相同，認知行為方法是這一治療項目的核心。如果生理評估表明，生理因素在病人的疾患中起了顯著作用，那么，有時也應用藥物。藥物被視為整個多層次干預中一個互補的環節。療程和短程心理治療相當，通常不超過3個月�！ �
臨床應用
一、1987年1月至1988年12月底，中山醫院心理門診共接受病人1013例，按DSM-Ⅲ-R和ICD-10(草案)的分類和診斷標準，298例符合焦慮障礙(29.42%)，190例符合抑郁障礙(18.76%)。經過門診咨詢3次以上者納入療效評定，焦慮障礙136例，抑郁障礙93例。評定方法以病人報告為主要依據，參照SCL-90、SAS、BDI21的量表評定結果。咨詢結果分為三級：顯效—癥狀控制或消失，職業功能明顯改善。好轉—癥狀改善，但未能恢復原先的職業功能水平；或癥狀雖有明顯改善，但不穩定。無效—主要癥狀沒有明顯改善，甚至反而加重。
136例焦慮障礙經過3次以上心理門診取得了較好效果，總有效率達91.18%。不同的診斷類別治療結果有明顯差異，強迫癥的治療結果不如恐怖癥與焦慮癥，需要較長的治療時間�！ �93例抑郁障礙病人中11例為雙相障礙，82例為單次的抑郁發作、復發性抑郁癥和心境惡劣障礙(抑郁性神經癥)。按輕重程度劃分(嚴重抑郁者為有精神運動性抑制或激動、生物學癥狀顯著、多次自殺行為或有幻覺妄想癥狀，BDI21評分＞25)，重度24例(25.81%)輕度69例(74。19%)，表明在綜合醫院就診的抑郁癥大多數屬輕度，約為3/4。93例經過3次以上門診后，顯效23例(24.73%)，好轉56例(60.22%)，無效14例(15.05%)，總有效率為84.95%。
二、1990年3月至1992年10月，47例符合DSM-III-R和ICD-10抑郁癥診斷標準的門診病人中，39例完成8周治療，一年后進行了隨訪。男性23例，女性16例，平均年齡41.2±12.2，總病程從1個月至15年長短不等，平均為10.2月。治療前后每例均用BDI21、SCL-90進行評定，隨訪時進行了大體功能評定(CAF)。治療結果根據病人自我監測報告、量表評分和家屬的觀察報告分為四級，痊愈-全部癥狀消失。顯著好轉-大部分癥狀消失，有輕度殘余癥狀。好轉-癥狀有肯定減輕。無效-癥狀無變化或惡化。
39例治療結果如下：痊愈，5例(13％)；顯著好轉，13例(46％)；好轉，18例(46％)；無效，3例(8％)。BDI21、和SCL-90治療前后各項評定結果皆有統計學差異(表3)。一年后隨訪，6例失訪，取得33例的隨訪資料，情況如下，痊愈，18例(55％)；好轉，7例(21％)；復發，6例(18％)；慢性，1例(3％)；自殺死亡，1例(3％)�！ �
痊愈率從治療結束時13％上升至55％，18例痊愈者11例已停用藥物，GAF評分為68.46±10.35，表明病人大體功能的平均水平已在正常范圍�！ �
問題思考
一、綜合醫院開展醫學心理咨詢的迫切性：WHO 15個中心進行的一項合作研究表明，綜
合醫院就診者中有心理障礙者達24％，抑郁癥和心境惡劣者達12.5％(7)。這一事實表明，綜合醫院醫務人員提高識別和處理心理障礙技能的重要性，尤其是處理抑郁、焦慮障礙的能力�！ �
近10多年來上海綜合醫院的醫學心理咨詢有很大的發展，對心理障礙的認識有進一步深入。大體上，心理問題可分為三個層次：第一是人們在日常生活中產生的短暫焦慮、一時的不高興和煩惱，他們的學習、工作、家庭生活尚未有明顯影響，臨床上沒有構成可辨認的綜合征，這是心理健康出現問題的“正�！比�，可以通過普通心理咨詢或心理輔導得到解決。第二是非精神病性心理障礙，他們有了明確的臨床綜合征，如焦慮癥、強迫癥、不伴有精神病性癥狀的抑郁癥等，他們是有心理障礙的病人，但并非精神病人，他
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