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老年高血壓的特點及治療
【關鍵詞】 老年人；高血壓；治療；特點高血壓〔1〕是老年人最常見的心血管病，血壓控制欠佳可并發充血性心力衰竭、臟器卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈病等疾病，嚴重影響老年人的健康長壽以及生活質量，故應充分了解老年高血壓的特點并給予積極治療。
1 老年高血壓的特點
1?1 收縮壓增高，脈壓增大〔2〕
隨著增齡，大動脈中層彈力纖維減少，膠原含量增多，中層鈣質沉著，內膜纖維斑塊形成使動脈管腔變窄、腔/壁比值和管腔面積下降，血管硬度增高，彈性下降，使得收縮期血液流入時壓力更高。另外動脈硬化引起脈搏波增大和波反射提前到達，反射波落在大動脈壓力波的時相從舒張期提前到收縮期，導致遲發的收縮期波峰出現，嚴重時反射波壓力可超過40 mmHg。而且大動脈舒張期壓力失去了反射波的協同作用，衰減加速，舒張壓下降。收縮壓增高，舒張壓下降，導致脈壓增大，而脈壓增大與腦卒中、心肌梗死的發生密切相關。
1?2 血壓變異性大、易發生低血壓
老年人由于壓力感受器調節血壓敏感性減退，動脈壁硬度增加，順應性下降，造成晝夜、季節和體位變化時血壓波動較大，收縮壓尤其明顯。在變動體位時（從蹲位到站位或起床后由臥位到站位）如速度偏快，可發生頭昏甚至跌倒，通常此時收縮壓下降超過20 mmHg或平均動脈壓降低10%以上，稱體位性低血壓。另外隨著年齡的增加，人體激素包括血漿腎素、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）及醛固酮的水平下降，β受體敏感性也降低，通過神經體液機制調節有效血容量的能力差，容易發生低血容量性低血壓。故要求醫護人員不能以1次血壓測量結果來判定血壓是否正常，如患者有不適感覺應隨時監測血壓。
1?3 合并癥及并發癥多
老年高血壓患者常合并糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等，因此動脈粥樣硬化進展快。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，易引起多種并發癥，如：心肌肥厚、心絞痛、心肌梗死、腦卒中、腎功能異常、間歇性跛行等，其心血管病死亡率以及總死亡率顯著高于同齡正常人。
1?4 假性高血壓和繼發性高血壓
即普通袖帶式血壓計所測血壓值明顯高于動脈內血壓直接測量數值，其原因與動脈粥樣硬化有關。一般有以下2種情況：第一種情況為直接測壓完全正常，但袖帶測壓高于正常，如果發現老年人血壓讀數高，但無靶器官受累，周圍血管觸診時缺乏彈性感，應懷疑假性高血壓；第二種情況為直接測壓高于正常，但袖帶測壓更高，臨床上如發現肱動脈、橈動脈觸診有條索感，X光胸片提示主動脈強直、僵硬、鈣化者，可能袖帶式血壓計所測血壓并非患者真實的血壓。此時可用Osler法〔3〕鑒別假性高血壓：先觸知患者肱動脈或橈動脈，再將氣袖加壓至超過收縮壓10～20 mmHg，此時若能觸知肱動脈或橈動脈者為Osler陽性，提示患者有顯著動脈粥樣硬化，其血壓計所測值可高于動脈內實測值約10～15 mmHg左右。
另外，老年人可存在白大衣高血壓現象；老年患者中（尤其是肥胖、打鼾者）有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的比例較高，而OSAS與高血壓具有很強的相關性；老年患者若出現頑固性高血壓，應排除繼發性高血壓，如原發性醛固酮增多癥、腎上腺腺瘤、腎上腺增生等；此外老年患者應排除腎動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄引起的高血壓，若血壓頑固，需進一步行腎動脈超聲或腎動脈造影，當腎動脈狹窄＞75%時，應進行介入治療。
1?5 其他特點
老年高血壓尚存在癥狀不典型、對降壓藥物的治療反應不均一以及治療順從率、控制率低等特點。
2 老年高血壓的治療
2?1 老年高血壓治療基本原則〔4〕
老年高血壓患者因心臟及其他臟器功能減退以及自主神經功能差等特點，故需遵從一定的治療原則，以延長預期壽命，改善生活質量。（1）治療前后準確測量坐、立位血壓，治療期間應動態觀察血壓；（2）降壓藥物從小劑量開始，觀察降壓幅度和不良反應，為有效地控制血壓，常需≥2種降血壓藥物小劑量聯合應用；（3）注意是否同時存在其他常見疾�。灾夤苎�、慢性風濕病、糖尿病、肥胖、抑郁、認知功能障礙、胃腸道疾病等），以及合并用藥情況（去痛片、消炎藥、氣管擴張藥、胃黏膜保護劑、鎮靜藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥等），避免藥物相互干擾；（4）治療方案盡可能簡化，推薦長效藥物，以利于平穩降壓并減少服藥次數，提高治療順應性；（5）最好不在夜間服用降血壓藥物，以免夜間血壓過低和心動過緩致腦血栓形成。
2?2 老年高血壓治療目標
JNC7〔5〕和2003年歐洲心臟病學會與歐洲高血壓學會（ESC/ESH）〔6〕要求目標血壓為140/90 mmHg以下，如合并糖尿病或腎病者血壓控制的目標值是130/80 mmHg以下，老年高血壓也不例外。但下列特殊情況例外：急性腦梗死160～180/90～105 mmHg，急性腦出血為150～160/90～100 mmHg，因腦卒中急性期過度降壓有可能加重腦缺血，導致更嚴重后果；頸動脈粥樣硬化常導致頸動脈狹窄，影響腦供血，故當頸動脈粥樣硬化＜70%時，目標值與JNC?7的標準相同，若單側頸動脈狹窄≥70%，收縮壓目標值為130～150 mmHg，若雙側頸動脈狹窄≥70%，收縮壓應＞150 mmHg。WHO/ISH的1999年高血壓治療指南〔7〕將單純收縮性高血壓（ISH）定義為收縮壓（SBP）≥140 mmHg、舒張壓＜90 mmHg的高血壓。而2004年及2005年中國高血壓指南〔1，8〕將單純收縮性高血壓（ISH）的收縮壓目標值定為＜150 mmHg，主要考慮到老年人收縮壓控制的實際難度。老年高血壓特別是ISH患者，在降低收縮壓的同時要保證一定的舒張壓水平有一定難度，因老年高血壓治療中存在
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