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12例深靜脈血栓患者抗凝治療中的藥學監護
一、當前DVT的治療方法及病例病情介紹
1.1 DVT的概念與治療措施
DVT又稱為深靜脈血栓，這是一種人體內的血液非正常地凝結在深靜脈所導致的病癥。近幾年的DVT發病率有逐步升高的趨勢，是引起患者在外傷與手術后患病或者死亡的重要誘因。當前醫院的臨床藥師在血管外科的臨床藥學實踐中具有重要的作用，其工作職責包括對于患者的給藥方案的制定和個性化分析。
1.2病例病情介紹
為了更好地分析臨床藥師在深靜脈血栓患者抗凝治療中的藥學監護作用，本文引入12例具體的實例。其中1例患者為76歲的男性，體重68kg，BMI(單位為kg?m-2)指標為22.5，身體的疾病癥狀為"左下肢已經腫脹了2w的時間"。致病原因為左下肢行人工關節置換術所致�；颊咦≡簳r間為2014年1月13日，主治部門是骨科。患者的水腫為可凹性的，左下肢的右側比左側明顯，皮膚的張力增大，周徑差為3cm�；颊甙l病比較急，左下肢呈腫脹狀態，有明顯疼痛感，在進行活動之后病情會加重，偶爾伴有發熱癥狀，并且會加快心率。
第2例案例的患者為女性，年齡32歲。體重60kg，BMI(單位為kg?m-2)指標為23.0，2013年3月做過靜脈曲張手術，但是在過了1年后，并未康復，病情有惡化的趨勢。在醫院的檢查中得知，為深靜脈血栓病癥。其余的10例患者也分別被確診為不同程度地深靜脈血栓病癥。
第1例患者的診斷中采用血管彩超和臨床的表現協同配合進行，最終得出患者的病癥為：下腔靜脈和左下肢的深靜脈血栓�；颊叩碾娊赓|、肝腎功能、血糖、血脂和免疫等指標的檢驗均顯示正常。對患者的左下肢的造影下的部位進行靜脈取栓和溶栓措施，在手術完成后不間斷地進行溶栓的治療，同時應該注意防止手術上口的感染，并且繼續服用華法林。
二、對患者的治療過程
在治療之前的診斷過程之中可以知道，患者的左下肢深靜脈部位至髂內外的靜脈近心端存在血栓，在下腔靜脈的濾器部位也有血栓。采用藥物華法林的服用不間斷，劑量為進口一片半，同時加強對患者血尿等副作用的監測。發現有尿血出現，該癥狀是由于藥物華法林引起的。同時對INR每日都要進行監測，對血點、瘀斑等出血傾向進行嚴密觀察。藥師建議對該藥物進行停用。在第3d后重新測量INR的數值為6.19，對患者進行密切觀測，患者的出血狀況不再發生。
在藥師的指導下，對藥物之中的尿激酶的服用量進行減半服用，測定當天的INR是4.17的值;然后患者停止藥物的服用，第4d重新測定IRN，其值為3.97。這說明INR在這期間連續下降狀態，當5d之后，患者再次服用3mg，qd的華法林，經測定當天的INR數值是2.63，到第6d和第7d的時候華法林的劑量調整為3.75mg，qd，此時測得的INR分別是2.05和2.01。以后的INR值控制在2.0～3.0之間，患者在出院之后也需要進行1次/w INR的復查，隨著INR的檢測結果逐步穩定下來，可以進行1次/2w檢測，之后可以延長至只檢測1次/月。患者要在每次的檢查結果出來之后，主動咨詢醫師，在其指導下，調整最合適的華法林劑量，以取得理想的抗凝效果。
三、臨床藥師的藥學監護
3.1確定合適的抗凝強度
鑒于該患者的血栓比較嚴重，故進行導管尿激酶的治療措施，用藥量為25萬U?50Ml-1。在患者的INR不斷升高的情況下，就需要對藥物間的關系進行分析，如因為服用華法林所導致的血尿反應。這時候就需要對華法林進行停用2d的時間，同時把尿激酶的濃度調整為25萬U?100Ml-1的用量。隨后等到INR降低之后，對患者重新使用華法林治療，劑量減少到3mg，qd，這時候的INR符合正常范圍，并不斷減小，同時患者DVT則會越來越嚴重，這就必須要加大華法林的用量，同時對INR的監測多次謹慎的進行。持續不斷的增加用藥劑量，直到穩定在4.5mg的水平，就可以使得患者出院。在患者出院后的隨訪時了解到在前期其INR有比較大的波動，并且有幾次超過了3.0的數值，應到醫院檢查，并根據醫生指導調節用藥，采用2.5和3.75的用藥劑量交替進行治療，最終使得INR保持在3.0的左右范圍內，在沒有出血傾向的狀態下，把INR的范圍控制在2.0～4.0之內，同時INR的監測頻率設定為1次/w。在對患者的抗凝治療的過程之中要因人而異，制定個性化治療方案。
3.2對血栓復發與出血事件的監護
肺栓塞的血栓之中，有50%～90%來自于下肢的深靜脈，占到其來源的大部分。如果肺部栓塞不經過治療，其死亡率可以達到30%之高，而在采取抗凝治療措施之后，可以把死亡率減少到2%和8%的范圍內。這就說明加強對血栓復發的治療是很重要的，特別是防止PE的出現。該患者在之前的治療過程之中只是強調對DVT的控制，沒有規律性地對INR進行監測。本次在患者出院之后，由醫師定期規律隨訪患者的治療狀況，加強了INR的監測。為了提高患者的思想認識，監護醫師需要對患者進行抗凝的教育認識，對其依從性進行加強，這樣可以避免血栓的再次復發。采用華法林治療的主要副作用為出血病發證的產生，根據藥物說明書可以得知其發生概率為1%～10%之間。為了減少出血事件的發生，需要對患者進行個體化的藥學監護和對INR進行科學地監測。患者在出院后血栓沒有再次復發，患者對最終的治療效果比較認可。
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