基層醫院糖尿病型高血壓的治療心得

基層醫院糖尿病型高血壓的治療心得

【關鍵詞】  糖尿病  治療  心得
        糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂［1］。血壓是指血液在血管內流動時，對血管壁產生的單位面積的側壓力。由于血管分動脈、毛細血管和靜脈，所以，也就有動脈血壓、毛細血管壓和靜脈血壓。通常說的血壓是指動脈血壓［2］。高血壓是指以體循環動脈收縮壓和（或）舒張壓的持續升高超過正常血壓的高限（目前，我國采用國際上統一的標準，即收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，即診斷為高血壓）。流行病學調查資料表明，60％以上的糖尿病患者合并高血壓病。隨著人們生活水平的日益改善及對多種生活方式的錯誤認識，糖尿病和高血壓都呈逐年上升趨勢，兩者都是引起動脈粥樣硬化、冠心病及中風的主要危險因素。因此，糖尿病患者選擇抗高血壓藥物時，除了關注藥物的降壓效果外，還應顧及藥物是否對心、腦、腎等重要臟器有保護作用，以及藥物對血糖的影響等諸多因素。世界衛生組織推薦的一線抗高血壓藥物包括6大類，分別是利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）及α受體阻滯劑。研究證實，上述藥物除α受體阻滯劑外，均可減少心血管事件的發生，故被美國糖尿病學會推薦為糖尿病伴高血壓的常用降壓藥。臨床醫生應了解抗高血壓藥對血糖的影響及與降糖藥之間的相互作用，是全面把握和正確治療糖尿病伴高血壓患者的前提。因此，筆者現就糖尿病伴高血壓病的用藥談幾點看法，以便共同提高臨床用藥水平。
        1  選擇抗高血壓藥物的一般原則
        （1）將血壓控制到一個適當的水平，消除高血壓帶來的種種不適感，保證患者的生活質量。
        （2）對靶器官（心、腦、腎）有保護作用。高血壓可引起心、腦、腎等靶器官的損害。糖尿病的慢性并發癥也可導致心、腦、周圍血管以及視網膜和腎臟病變，是導致患者致殘、死亡的主要原因。所以，糖尿病伴高血壓的患者，心、腦、腎等重要臟器同時受到多重打擊，故應當選擇對心、腦、腎等靶器官有確鑿保護證據的藥物。盡量減少高血壓及糖尿病對心、腦、腎等重要器官的損害，爭取逐漸逆轉已經形成的損害。
        （3）在降壓治療的同時，要防治心、腦血管并發癥的其他危險因素，如左心室肥厚、高脂血癥、糖尿病、高胰島素血癥、胰島素抵抗和肥胖等。
        （4）方案應盡量簡便，能夠長期堅持；且降壓作用平穩、持久。一般應選用長效或緩釋劑型，其優點在于降壓作用溫和，不易發生較大幅度的血壓波動，而且這類藥物可以減少心血管不良事件的發生。其次是服藥方便，患者不易漏服藥物。
        （5）堅持個體化，針對每個患者的具體情況作出方案。根據美國糖尿病學會的建議，所有糖尿病患者的抗高血壓藥宜選用ACEI或ARB。糖尿病患者收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg時，不僅要調整生活方式，而且應該接受抗高血壓藥物治療。
        （6）提倡有病早治，無病早防，強調患者與醫院、家庭要密切配合。高危人群及有陽性家族史的人群應定期體檢，做到早發現、早診斷及早治療。
        （7）低劑量開始，如血壓未能達到控制目標，應根據服藥情況增加該藥的劑量。
        （8）如第一種藥物無效，應進行合理的聯合用藥，通常是加用小劑量的第二種降壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。有效的五類聯合用藥組合是：利尿劑+β-受體阻滯劑；利尿劑+ACE抑制劑（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）；鈣拮抗劑+β-受體阻滯劑；鈣拮抗劑+ACE抑制劑；α-受體阻滯劑+β-受體阻滯劑。
        （9）如果第一種藥物療效很差或不能耐受，可換另一類降壓藥物，而不是加大第一種的劑藥物量或加用第二個藥物。
        （10）堅持長期、規則、按時服藥及觀察，切忌亂用藥、隨意增減劑量或擅自停藥。一般睡覺前不宜用降壓藥［除夜間監測血壓異常升高和（或）已用的降壓藥不能較平穩地控制血壓外］。同時，專家還呼吁：糖尿病伴高血壓患者在選擇合理藥物治療的同時，還要注意勞逸結合，還要合理膳食，平衡心態，適當鍛煉身體。

      2  常用的聯合用藥組合 
        目前高血壓的治療并不主張大劑量單一藥物的應用，而是小劑量多種降壓藥物的聯合使用，這樣不僅可以發揮藥物的協同降壓作用，而且可以減少或避免不良反應的發生。對于糖尿病伴高血壓的患者，常用的降壓藥物組合是ACEI加CCB，或ARB加CCB，以及ACEI加壽比山［注：壽比山（即吲達帕胺）是一種具有鈣離子拮抗作用的類噻嗪口服長效利尿降壓藥。其具有效的降壓和心、腦、腎保護作用，臨床和生化安全性高、使用方便］或ARB加壽比山等。
        3  應用影響糖耐量的抗高血壓藥物的注意事項
        ACEI及ARB可增加胰島素的敏感性，應用時要注意降血糖藥物的劑量，盡量避免低血糖的發生。糖尿病患者用β受體阻滯劑時，血糖易升高，但該藥在高血壓、冠心病的治療中具有不可低估的作用與地位。因此，在糖尿病伴高血壓及冠心病的治療中并非絕對禁用。需要注意的是在應用β受體阻滯劑時，患者如出現低血糖的情況其臨床癥狀可能不典型，以致使低血糖不易被察覺，所以特別要加強血糖監測。
        4  糖尿病伴高血壓患者的血壓控制目標
        流行病學以及大規模臨床試驗均已證實，將血壓控制在140/80mmHg以下對糖尿病患者有益，具體表現為糖尿病患者的總死亡率、心臟事件、中風、腎病及視網膜病變的風險降低。因此，2004年美國糖尿病學會提出，糖尿病患者的血壓應控制在130/80mmHg以下。首先強調，治療高血壓不能以簡單的降壓數值為標準，重要的是預防和控制靶器官的損害。目前，認為應把血壓降到最大可以耐受的程度。美國關于預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第6次報告認為：血壓的最佳標準是＜120/80mmHg；正常血壓標準是＜130/85mmHg；血壓的正常高限是130～139/86～89mmHg； 糖尿病患者的舒張壓高限是85mmHg。
        總之，糖尿病合并高血壓者選用降壓藥物時，應綜合考慮藥物的降壓效果、對靶器官的保護作用以及可能對糖代謝產生的影響。既要把握總體原則，又要遵循個體化原則，根據每個糖尿病患者的具體病情，注重以改善不良生活方式為基礎，酌情選用合適的降壓藥物，以使血壓控制在目標水平，減少或延緩心腦血管事件、糖尿病微血管并發癥的發生。同時也應加強血糖的監測，避免低血糖等不良反應的發生。 
參 考 文 獻
[1]葉任高.內科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2000，258；798.
[2]姚泰.生理學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2001：101-103.

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