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淺析中醫藥對難愈性創面的治療概況
難愈性創面修復在臨床研究中是一個復雜且與多因素相關的病理生理過程，下面是小編搜集整理的一篇探究中醫藥對難愈性創面的治療概況的論文范文，歡迎閱讀查看。
創面修復是指由于外傷或其他傷病的病變造成組織缺損后，局部組織通過再生、修復、重建，進行修補的一系列病理生理過程。正常的創面修復一般分為局部炎癥反應階段、細胞增殖分化階段和組織塑型重建階段。而慢性難愈性創面由于潛在的病理生理和復雜的并發癥，其在炎癥進展階段中修復常處于停止和“囚禁”的狀態，從而造成了創面修復障礙[1].一直以來，國內外對于慢性難愈性創面修復的基礎和臨床研究都非常重視。在歐美發達國家，糖尿病足、褥瘡及下肢動靜脈潰瘍等難愈性創面是中老年人面臨的重要危害之一，而隨著中國老齡化的不斷加重，關于難愈性創面修復的問題也亟需解決。早在20世紀末，國外關于創面修復的研究領域已經深入到細胞、分子、基因水平[2],而隨著研究的深入和國際交流的不斷加深，國內在創面修復研究領域也不斷取得了重大突破，例如隨著組織工程技術的不斷發展，生物材料與組織替代物的廣泛應用，為臨床治療帶來了革命性的突破。但由于臨床實驗動物模型與人體的差異性，修復過程中的細菌、缺氧等影響因素，生長因子在臨床治療的成功率依然受到限制，同時，在其應用于創面修復(包括將來應用于內臟修復、神經系統修復等)后是否誘發組織過度增生，乃至使細胞發生轉化，進而產生癌變仍存在較大的爭議[3].而作為具有悠久歷史的傳統中醫藥，其在促進創面修復上由古至今都在發揮著巨大作用。在周代就有了“瘍醫”的劃分�！段迨》健愤@一我國現存最早醫書中不僅有“創傷”這一外科疾病的記載，同時敘述了砭法、灸法、熨法、角法、按摩等療法。在長期的促進創面修復的臨床實踐中，中醫藥治療不僅具體體現了中醫辨證論治思想，也形成了“提膿去腐”“煨膿長肉”等具有鮮明特色的理念和方法，在現代臨床研究，這些理念的科學性及先進性也在被不斷地證實，不僅與現代新興的“酶學清創”“濕潤療法”有許多相通之處，更有獨特優勢所在。現本文就中醫藥對于目前常見的、多發的難愈性創面的治療概況作如下綜述。
1糖尿病足部潰瘍
糖尿病足部潰瘍俗稱糖尿病足，是指糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞，是糖尿病一種最常見的破壞性并發癥，也是發達國家非創傷性下肢截肢的最常見原因。糖尿病足歸屬于中醫的“脫疽”范疇，多因先天不足，正氣虛弱，寒濕之邪侵襲，瘀阻脈絡，氣血不暢，甚或痹阻不通所致[4].
1.1臨床研究
王建春等[5]隨機將60例糖尿病足患者按早期沖洗藥(雙黃連液或者滅滴靈)及中期引流藥(化管藥條或生理鹽水紗條)不同分為A、B、C、D四組，后期均予祛腐生肌膏外敷�；芩帡l組方為朱砂、雄黃、水銀、火硝、白礬、皂礬。祛腐生肌膏組方為爐甘石、珍珠層粉、黃丹、冰片、石炭酸、凡士林。四組均在全身治療(控制血糖、改善微循環、抗感染等)基礎上分別采用以上局部治療。用藥1個月后結果顯示通過早期用中成藥雙黃連沖洗，中期化管藥條引流，后期用祛腐生肌膏外敷促進潰瘍愈合的祛腐生肌系列療法緊扣糖尿病足局部病變的感染、壞疽、潰瘍三個環節，取得了較好療效。于興兵等[6]隨機將92例糖尿病足患者分為治療組40例和對照組52例，對照組給予健康宣教基礎處理及降糖、減壓、抗感染等西醫常規治療措施，治療組加用地龍提取液外涂。4周后治療組總有效率為90.00%,在改善潰瘍面積、膿性分泌物和創面肉芽組織、加速創面愈合等方面均優于對照組(P<0.05)，提示地龍提取液聯合常規西醫治療對糖尿病足的臨床療效安全可靠，其機制可能與降低CRP、提升IGF-1和VEGF水平有關。李大勇等[7]隨機將80例糖尿病肢端壞疽患者分成一效膏(爐甘石、滑石粉、朱砂、冰片)外用組和無菌換藥(慶大霉素、普通胰島素濕敷)組各40例。同時均配合全身用藥(降血糖、抗生素、活血)及局部用藥(洗必泰溶液浸泡)，局部清創后換藥8周創面變化情況提示一效膏外用具有祛濕收斂、生肌止癢功效，同時局部無瘙癢、水腫、疼痛等不良刺激性反應。創面組織Western蛋白質印跡測得一效膏可促進EGFR在創面局部的表達，但組方中何種藥物起主要作用尚待進一步拆方研究中。李宴節等[8]在草木犀流浸液片聯合美寶濕潤燒傷膏對比只采用美寶濕潤燒傷膏治療糖尿病下肢潰瘍各50例的研究中，在2組均給予抗炎、抗凝、降糖、降壓、降脂等常規藥物治療及創面積極處理后，研究結果顯示聯合治療可縮短中重度糖尿病足患肢肉芽組織填充缺損封閉創面的時間，消除患者肢體腫脹，加速潰瘍的愈合。
1.2實驗研究
唐漢鈞等[9]隨機36只Wistar大鼠分為正常對照組、糖尿病模型組、復黃膏治療組，大鼠禁食24h后尾靜脈注射1.5%四氧嘧啶50mg/kg,4h后予5%GS飲用，至尾部取血測血糖>10mmol/L.治療組于造模后第3天腹腔麻醉后局部備皮，于大鼠背部剪開皮膚全層至皮下筋膜取直徑為3cm左右圓形切口造成糖尿病模型創面。復黃膏組予復黃膏紗布(紫草、血竭、大黃、龍骨、雞蛋黃、珍珠層粉、象皮、風化石灰水、麻油，諸藥煉制成油膏，每毫升油膏含生藥2.6g)外敷。余組予生理鹽水紗布外敷。結果提示復黃生肌愈創油膏在糖尿病潰瘍創面愈合過程中可能參與調節smad3/samd7不同時段的表達，影響TGF-β1的分泌，從而起到促進創面愈合的作用，同時可一定程度上減少瘢痕形成。李萍等[10]將280只SD雄性大鼠分為對照組(200μL無菌生理鹽水)、模型組(200μL無菌生理鹽水)、瘍愈涂劑高劑量組(YYTJ-H,1.2g/mL)、中劑量組(YYTJ-M,0.6g/mL)、低劑量組(YYTJ瘍愈涂劑-L,0.3g/mL)。
創面造模通過特制打孔器切取直徑為1.6cm、面積為2.04cm2深度達到筋膜下的皮膚組織。糖尿病造模為實驗前腹腔注射鏈脲佐菌素(STZ)55mg/kg,使血糖保持在16.7mmol/L以上。實驗結果示瘍愈涂劑在體外對STZ誘導的糖尿病大鼠創面具有明顯的修復作用。免疫組化法測得瘍愈涂劑對創面的細胞增殖有明顯的促進作用，提高了創面的愈合速率，并縮短了愈合時間。成纖維細胞(FB)體外培養結果顯示瘍愈涂劑在體外對糖尿病大鼠創面來源的成纖維細胞有促增殖和遷移作用。盛巡等[11]在200只大鼠的同類研究中得出創傷后3d、7d、11d模型組I、Ⅲ型膠原含量明顯低于對照組(P<0.01)。高、中、低劑量的瘍愈涂劑尤其是高、中劑量的瘍愈涂劑能明顯縮短糖尿病大鼠創面愈合時間，提高創面愈合率和創面I、Ⅲ型膠原比值。而在創傷早期瘍愈涂劑增加MMPs的相對活性，可能有助于創面壞死組織的清除;而在后期降低MMPs的相對活性，從而促進膠原的沉積，有利于創面的修復。
2壓力性潰瘍
壓力性潰瘍或稱壓瘡、褥瘡。是目前醫學界公認的醫學難題。是指因各種原因引起的長期臥床，體位失于適時變換，局部組織失用性萎縮、肌張力下降，組織發生缺血性壞死所形成[1].中醫古代文獻中多稱之為“席瘡”.《外科啟玄》中言“席瘡乃久病著床之人挨擦磨破而成”.多由于長期臥床不起，久臥傷氣，氣虛日久而致血行不暢、氣血虧虛，復因受壓的部位氣血失于流通，肌膚失養，引起肌膚失養而壞死肉腐成瘍[12].
2.1臨床研究
劉珍[13]通過自配“褥瘡Ⅰ號”(乳香、沒藥、黃連、黃柏、黃苓、白芷、連翹、珍珠粉、血竭、鼠肉油、麻油、紫草)應用于138例Ⅱ期以上的褥瘡患者，結果顯示褥瘡I號具有適用于皮膚破損性褥瘡治療，特別是重癥褥瘡。具有活血化瘀止痛、清熱解毒、祛腐排膿生肌以達治瘍治腐治潰爛不愈的功效。閻翠蘭等[14]隨機將54例Ⅱ~Ⅳ期褥瘡患者隨機分成火針組及針刺組，通過“以瘡為腧”火針或毫針針刺瘡面及瘡周阿是穴，臨床療效證實火針治療可直接刺激病灶，消除或改善局部組織水腫、充血、滲出、粘連、鈣化、攣縮、缺血等病理變化，同時可激發經氣，鼓舞血氣運行，溫通強壯臟腑陽氣，調動機體的調節手段，從而促進受損組織重新修復。方永奇等[15]將83例Ⅰ~淺Ⅲ期褥瘡患者分為49例炎痛寧噴霧劑(大黃，側柏葉，澤蘭，黃柏，薄荷)治療組和34例1/5000呋喃西林對照組，通過局部用藥后療效顯示治療組有效率為95.92%,對照組為41.18%,結果分析得出炎痛寧噴霧液噴于創面后具有活血化瘀、清熱涼血解毒、止痛止癢之功效，同時對Ⅰ期和Ⅱ期褥瘡療效最好。蔡永娟[16]隨機將62例潰瘍期褥瘡患者分為A和B組各31例，兩組在常規處理基礎上A組瘡面予新鮮蘆薈煎液外涂結合烤燈烤，B組予慶大霉素紗布濕敷，結果顯示A組的總有效率94%高于B組61%,療效證實蘆薈既可使患部細胞再生，同時具有保護潰瘍面作用。
2.2實驗研究
周衛等[17]在復方車前草軟膏治療褥瘡的實驗研究中通過對豚鼠背部脊柱的左側植入不銹鋼鋼板，縫合包扎傷口后1d后用磁鐵壓迫創面(5h/d)，間斷12h,共壓迫10h造成豚鼠褥瘡模型。隨機40只模型豚鼠分為A組(復方車前草軟膏組)和B組(NS對照組)。經干預處理14d后療效顯示A組Ⅱ度以下的褥瘡在10d內基本痊愈，Ⅲ度褥瘡在I4d內基本恢復。實驗結果顯示復方車前草軟膏具有促進瘡口愈合、保護瘡面及抗感染功效，且對Ⅱ度以下的褥瘡療效顯著。
3血管性潰瘍
血管性潰瘍是下肢慢性潰瘍中最常見的一種類型，常分為靜脈性潰瘍和動脈性潰瘍。動脈性潰瘍多是由動脈硬化、血栓致肢體缺血引起。靜脈性潰瘍多由靜脈回流嚴重受阻，局部靜脈壓增高，導致氧彌散障礙，皮膚營養缺乏而發病。下肢慢性潰瘍可歸屬于中醫“臁瘡”范疇，俗稱“老爛腿”.多由先天稟賦不足，生化乏源，絡脈失養;或因下肢血流瘀滯，加之濕邪侵襲，濕熱下注，經絡阻滯，熱盛肉腐;或局部損傷染毒，邪毒化熱迫于下所致。
3.1臨床研究
邵大畏等[18]采用隨機雙盲對照方法將257例下肢慢性潰瘍患者分為治療組A與對照組B,兩組在常規瘡面處理后A組用生肌玉紅膏油紗布(白芷、紫草、甘草、當歸、血竭、輕粉、麻油)外敷。B組用凡士林紗外敷，治療期間兩組患者未使用過其他治療，通過觀察兩組創面肉芽生長狀況積分及采用視覺模擬疼痛評分方法表明生肌玉紅膏可使血脈通行，具有生肌止痛功效;研究證明生肌玉紅膏可改善下肢慢性創面微循環，減輕患者患肢的疼痛，但其確切機制還有待進一步研究。
張寶麗等[19]在治療86例下肢慢性潰瘍患者時在常規處理和治療基礎疾病之上局部加用抗感染洗劑(苦參、黃柏、丹參、蒼術、艾葉、蚤休、花椒、大黃)中藥熏洗配合高壓氧治療后總有效率達86.05%,潰瘍平均面積治療前后明顯縮小，研究結果表明抗感染洗劑具有清熱解毒、涼血止血、溫經通絡、活血消腫功效;結果證實中藥熏洗配合高壓氧治療下肢慢性潰瘍，能控制感染、縮小創面、促使瘡瘍愈合。徐杰男等[20]在治療132例慢性下肢潰瘍患者時通過局部瘡面用生肌散(制爐甘石、滴乳石、滑石、血珀、朱砂、冰片)作摻藥，再以復黃生肌愈創油膏(大黃、蛋黃油、血竭、珍珠粉、紫草等)外敷，最后以紅油膏紗布(凡士林、九一丹、東丹)蓋貼，同時予扶正化瘀、補通為用中藥辨證內服及積極病因治療，療效結果證實以復黃生肌愈創油膏為主的外科煨膿長肉濕潤療法結合扶正化瘀中藥內服能明顯促進慢性下肢潰瘍愈合，提高創面愈合質量，臨床療效顯著。徐杰男等[21]將132例慢性下肢潰瘍氣虛血瘀證患者按2∶1比例隨機分為治療組、對照組。對照組局部瘡面予生肌散作摻藥，紅油膏或白玉膏蓋貼換藥加益氣活血、祛瘀生肌中藥辨證內治，治療組在對照組基礎上加用局部益氣活血生肌中藥(生黃苠、當歸、丹參、紅花、乳香、沒藥、黃精、桂枝、制大黃)熏蒸。療效結果證實治療組通過借助益氣活血生肌中藥藥力、熱力及藥力和熱力聯合作用于局部瘡面的中藥熏蒸治療可促進慢性下肢潰瘍的愈合。
3.2實驗研究
陳敏等[22]在探討熊珍膏干預大鼠皮膚創面新生肉芽組織成纖維細胞及新生毛細血管影響的實驗中將72只雄性SD大鼠隨機分為4組：模型組、貝復濟(重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用溶液)組(西藥組)、熊珍膏組(中藥組)，熊珍膏中藥組成為熊膽粉、珍珠、黃連、白芷、龍骨、硼砂、浙貝母、冰片等、熊珍膏加貝復濟組(中西組)各18只。通過皮膚線型切割傷達到真皮深層以滲血為度造成皮膚創面模型。結果顯示熊珍膏有促進新生毛細血管生長、增殖的作用，而聯合了貝復濟后效果更加明顯。同時，熊珍膏在創面初期可促進肉芽組織中成纖維細胞的生長，而在創面愈合中晚期減少成纖維細胞的生長可減少創面的瘢痕形成及改善瘢痕彈性。邢捷等[23]通過在大鼠腰椎正上皮膚處全層皮膚開放性缺損造一般創面模型，隨后肌注氫化可的松琥珀酸鈉(8mg/100g體重)制成難愈性創面模型。隨機將40只大鼠分為5組：一般創面組(生理鹽水)、模型對照組(生理鹽水)、四君子湯組(黨參、白術、茯苓、甘草)、四物湯組(熟地黃、當歸、白芍藥、川芎)、八珍湯組(黨參、白術、茯苓、甘草、熟地黃、當歸、白芍藥、川芎)，灌服給藥后實驗結果提示益氣健脾、補益氣血中藥可以加快大鼠難愈性創面面積縮小速度，縮短創面愈合時間，四君子湯組的療效優于四物湯組和八珍湯組，與臨床應用結果一致。
4討論與小結
難愈性創面修復在臨床研究中是一個復雜且與多因素相關的病理生理過程。在整個研究過程中，關于創面修復的觀察指標已經不斷從單一到多個、從主觀到客觀、從定性向定量發展。但在很多臨床實踐中，如何實現定量、客觀觀察依然是目前亟需解決的難題。在諸多中醫藥治療難愈性創面修復的文獻研究中，關于糖尿病潰瘍的動物實驗研究已從諸多方面用可以量化的觀察指標來闡釋中醫藥促進創面修復的多重機制，但對于中醫藥治療的多靶點機制研究依然是包括難愈性瘡面在內所有中醫藥研究面臨的重大難題;同時，盡管糖尿病潰瘍的臨床研究機制已經過渡到比較成熟的階段，但在臨床實踐中，治療現狀及治療所面臨的難題依然沒有解決和改善。在臨床實踐中，中醫藥治療在促進難愈性創面修復方面發揮著重要作用。廣大的中醫工作者在各自的臨床實踐中總結出了各自對中醫藥促進創面修復獨特但又一脈相承的心得和體會。如闕華發等[24]提出的“煨膿長肉濕潤法”的理念不僅在臨床實踐中取得了良好療效。同時，也為中西醫結合促進難愈性創面愈合提出了新的思路和方法。如李競教授在60余年的瘡瘍疾病治療經驗中提出了“給邪出路”“去腐生肌”“肌平皮長”等理論觀點指導著臨床實踐[25];如范吾鳳等通過總結生肌散類藥物促進創面愈合時概括出中藥外用促進創面修復時體現了“行氣活血、推陳致新、燥濕收膿、膿去肌生、酸澀收口、生肌收口”的治療原則[26].
創面修復是多種生長因子協同作用并共同調節而完成的復雜生物學過程，雖然目前生長因子廣泛應用于臨床，但目前所應用的生長因子多為單一的，僅僅在創面愈合某一階段起影響作用，對于多種因子的組合使用，如何組合使用才能使創傷恢復最佳，在目前來說依然難以合理匹配的。如轉化生長因子(TGF-β)的過量分泌和表達則會導致增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的出現[27-28].而臨床實驗研究表明，部分中醫藥在創面修復的不同時期，對于創面生長因子、神經肽P物質等的分泌似乎具有雙向調節作用，其不僅可以促進創面修復，同時可以減少創面修復過程中增生性瘢痕的形成。但由于中醫藥作用機制的多靶點、多途徑特點，如何篩查出具有雙向調節的中藥及其作用機理在臨床研究中具有重要挑戰。
同時，對于目前具有較高級別的評價指標，如創面滲液量、膿腐組織多少的定量及定性在臨床操作時常因為創面的不同而缺少特異性的評價標準，從而也降低了研究結果的科學性及準確性。同時，通過對目前國內文獻的搜索，在搜索過程中發現，目前對血管性、壓迫性潰瘍類疾病等發病機制較復雜的難愈性創面的實驗研究則缺少較好的規范和借鑒，而在眾多的臨床研究中，諸多研究多為類同的重復性研究，且研究級別均較低，如研究設計失于嚴謹;隨機對照研究中樣本數量較少;研究主體基線不齊等。
因此，建立嚴謹科學的研究設計思路對一名中醫藥研究工作者而言至關重要，同時，由于臨床實踐與實驗研究主體的差異性，臨床研究面臨更多的不可控性因素，這對研究設計本身有了更高的要求。同時，我們更應該挖掘目前較成熟的臨床研究，如中醫藥如何實現促進難愈性創面修復過程中的雙向調節，同時深入了解難愈性創面的修復機制，為中醫藥治療提供更多的基礎性支持。
參考文獻
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