跟骨載距突與其外側壁關系的測量
【摘要】 目的 研究跟骨載距突與其外側壁的解剖關系，獲得通過跟骨外側壁固定載距突螺釘的安全通道。方法 測量跟骨骨骼標本50副，確定跟骨外側壁理想的進釘點和進釘角度方向。取30例防腐處理的足，根據測得數據鉆入直徑3.5 mm的鋼針，觀察鋼針在載距突的位置及其與后關節面關系。結果 通過三臂形跟骨鋼板的上臂以理想的進釘點和角度可以鉆入直徑4.0 mm全螺紋鈦釘兩枚。其前點螺釘平均長度為41.84 mm，與跟骨外側面平均呈69.41°、與跟骨外側面的底垂面平均呈22.67°；后點螺釘平均長度為42.28 mm，與跟骨外側面平均呈68.45°、與跟骨外側面的底垂面平均呈20.79°；30足60枚鋼針有2枚鉆出跟骨后關節面，鉆入安全率為97.67%。結論 根據所測得的解剖數據可以確定通過跟骨外側壁固定載距突螺釘的安全通道。
【關鍵詞】 跟骨 解剖 骨折
［ABSTRACT］ObjectiveTo study the anatomy of calcaneous sustentaculum tali and paries lateralis, and confirm the safe fixation pathway for sustentaculum tali and paries lateralis.MethodsFifty pairs of calcaneous specimen were measured to study the ideal site and direction of paries lateralis of calcaneous. Based on the data measured, two 3.5 mm?diameter nails were drilled into each of the 30 antiseptic sample feet. The position of the nail and its relationship with the post articular facet of calcaneous were observed.ResultsTwo 4.0 mm?diameter nails were drilled through the upper arm of three arm pattern calcaneous plate according to the measured ideal site and direction. The screw length of prefixed point was 41.84 mm, the screw angle with paries lateralis was 69.41°, the screw angle with inferior verticular plane of paries lateralis was 22.67°; the length of postfixed point was 42.28 mm, the angle with paries lateralis was 68.45°, the angle with inferior verticular plane of paries lateralis was 20.79°. Of the 60 nails drilled, two were drilled out of the post facies articularis of calcaneous, the accuracy rate was 97.67%.ConclusionA safe pathway through paries lateralis for sustentaculum tali fixation could be decided based on the anatomic data.
［KEY WORDS］calcaneous; anatomy; fracture
近幾十年來，隨著對跟骨骨折病理解剖知識的進一步認識，使外科醫生能夠對跟骨骨折通過手術治療獲得較好的臨床療效，但目前沒有詳細的以臨床治療為出發點的載距突與外側壁的解剖數據。本文通過測量載距突與跟骨外側壁三維解剖關系，獲得通過跟骨外側壁固定載距突螺釘的理想的進釘位置和進釘角度，可以改善臨床治療特別是手術固定的效果，減少并發癥，獲得更好的臨床治療效果。
1 材料和方法
1.1 材料
干燥國人尸體跟骨骨骼標本50副（青島大學醫學院人體解剖學教研室提供），左右各50個，男性62個，女性38個，所有測量骨骼標本排除畸形和骨質有破壞或嚴重增生者。平板玻璃兩塊、跟骨固定夾兩個（自制）、游標卡尺、鋼板尺、直角三角尺、工程外徑測量尺。
1.2 方法
1.2.1 確定跟骨外側壁的理想進針點 于跟骨后關節面外側前下緣到滑車突上緣連線的中點作后關節面外側緣的平行線，相交于跟骨外側面后上緣的骨嵴，把該連線3等分，等分點定為跟骨外側壁的理想進針點。確定為前點a，后點b（圖1、2）。
1.2.2 確定載距突測量點 載距突內側面類似四邊形，取其長軸的中軸線，3等分該線確定前后A、B兩點，把A、B兩點確定為固定螺絲釘在載距突的理想的末端位置（圖1、2）。
1.2.3 確定參照面 以跟骨外側面底面垂直平面作為進釘的另一重要參照面，確定為經過跟骨關節面最下外點和跟骨結節外側部下外點連線的跟骨外側面的垂面（圖1、2）。
1.2.4 測量 由a、b兩點在跟骨外側壁向載距突的A、B兩點間連線，aA和bB兩條直線就是螺絲釘連接跟骨外側壁和載距突的理想位置（圖1、2）。
①分別測量a、b兩點和A、B兩點到跟骨外側面底面垂直平面間的垂線距離（a′、b′、A′、B′為其相應點的跟骨外側面底面垂直平面的投影），即aa′、bb′、AA′、BB′的距離；②測量載距突的A、B兩點到跟骨外側面的垂直距離AA″、BB″的距離（A″、B″是A、B兩點在跟骨外側面的垂直投影）；③測量A、B點分別到a、b兩點間的距離。即測量aA線、bB線的距離。其最長距離就是跟骨外側壁到載距突內緣的最大距離；④測量a、b兩點到跟骨中關節面外側緣距離，也就是通過外側面相應區域到載距突的最短距離aa″、 bb″；⑤測量載距突的長、寬、高，以距下中關節面的最大長為長度，以其關節面中部寬為寬度，以關節面中點到載距突下骨面的距離為其厚度。在跟骨骨折手術中可以根據骨折的類型和鋼板釘孔的位置確定打入一枚或兩枚螺絲釘。
圖1 進釘點與跟骨外側面底面垂直平面的關系
A、B為載距突中軸線3等分點;a、b為跟骨外側面對應3等分點;a′、b′、A′、B′為其相應點的跟骨外側面垂直平面投影;α1是aA線與跟骨外側面垂直平面所成角;α2是bB線與跟骨外側面垂直平面所成角
圖2 進釘點與跟骨外側面的關系
A、B兩點為載距突中軸線3等分點;a、b為跟骨外側面對應3等分點;β1是aA線與跟骨外側壁所成角;β2是bB線與跟骨外側壁所成角
1.2.5 計算 應用公式sinβ1= AA″/Aa 計算出β1的角度，該角度就是aA線與外側壁所成角度。同樣應用公式sinβ2= BB″/Bb也可以計算出bB線與外側壁所成的角度β2。應用公式sinα1=（ AA′- aa′）/Aa 計算出α1的角度，該角度就是aA線與跟骨外側面底面垂直平面所成的角度。同樣應用公式 sinα2= （BB′- bb′）/Bb可以計算出bB線與跟骨外側面底面垂直平面所成的角度α2。
1.3 統計學處理
結果用±s表示，應用SPSS 10.0統計軟件處理，數據間比較采用t檢驗。
2 結 果
通過三臂形跟骨鋼板的上臂以理想的進釘點和角度可以鉆入直徑4.0 mm全螺紋鈦釘兩枚。其aA平均長度是41.84 mm，進釘方向與跟骨外側面平均呈69.41°、與跟骨外側面底面的垂面平均呈22.67°；bB平均長度是42.28 mm，進釘方向與跟骨外側面平均呈68.45°、與跟骨外側面底面的垂面平均呈20.79°；跟骨外側壁到載距突外側緣的最短距離是（28.99±2.55）mm。
30足60枚鋼針有2枚鉆出跟骨后關節面，正確率是97.67%。無鉆入載距突下面的情況出現。
3 討 論
臨床上通過延長的跟骨外側入路可以獲得良好的暴露，跟骨外側面類似平面，在部分需要手術治療的跟骨骨折中是放置內固定材料的良好平臺。跟骨丘部、跟骨結節骨質的增厚部分以及相應的軟骨下骨區成為理想的螺釘握持部位，通過鋼板螺釘對上述骨塊進行準確固定，使跟骨內外側連成一體，形成內外夾板，將獲得跟骨骨折最大程度的復位和固定效果[1]。經測量載距突長度平均23 mm、厚度平均8.7 mm，足以通過2枚以上的國產直徑4.0 mm的全牙松質骨螺釘。從實際應用來看，對載距突完整軟組織固定牢固的跟骨內側骨塊，1枚螺釘就可以穩定牢固地連接外側壁骨塊、跟骨鋼板和載距突。
跟骨外側壁比較光滑平坦，沒有重要的組織經過，適合于跟骨骨折后跟骨鋼板的放置。放置鋼板后的跟骨外側壁更類似一平面，鋼板與跟骨外側壁的3個最高的突起，即跟骨后關節面外側緣、滑車突和跟骨結節外側部的外側面突起基本平齊，因此可以把跟骨外側面簡化為一平面。跟骨外側面皮質薄弱，跟骨體部骨小梁疏松，只有跟骨丘部骨質致密能夠支撐后關節面，在跟骨骨折時是固定骨折支撐塌陷后關節面的最佳區域。跟骨鋼板的上臂正好放置在此處，平行于后關節面的外側緣，因此跟骨丘部的外側壁范圍是理想的螺絲釘進釘區域。通過該區域螺絲釘可以連接鋼板固定內側載距突，起到最佳穩定骨折的作用。
有學者利用假想平面對載距突解剖學數據進行測量，載距突上翻角為25.6°±6.8°、前傾角30.3°±5.7°，這是根據假想的水平面和冠狀面所測得的角度，對臨床螺絲釘的打入有一定的指導意義[2]。但是載距突對跟骨外側壁有不同的投影區域，理論上講從跟骨外側壁的任何位置都可以將螺釘安全地打入載距突，也就是說以跟骨外側面為基準面的不同區域的螺釘進釘角度與單純的載距突解剖數據有明顯的不同。因此，國外有學者提出由跟骨外側壁固定螺釘時方向應由外上向內下，雖說這樣安全但螺釘固定不牢靠[2]。文獻報道，經跟骨溝下經鋼板螺釘孔鉆入螺釘時，應向內上約25°，才能將其固定到載距突上[3]。龔曉峰等[4]提出固定載距突的螺釘的大致方向，是向前內30°，自關節面下5 mm鉆入。這些提法都是基于載距突的絕對解剖數據，而其與外側壁的關系多沒有涉及。本文設計了基于跟骨外側面的螺釘鉆入模型，結合臨床上通用的跟骨鋼板特點和跟骨的解剖特性，選定理想的螺釘位置，測定理想的螺釘打入角度方向。通過三臂形跟骨鋼板的上臂以理想的進釘點和角度可以鉆入直徑4.0 mm全螺紋鈦釘2枚。其中：a點進釘方向與跟骨外側面平均呈69.41°、與跟骨外側面底面的垂面平均呈22.67°；b點進釘方向與跟骨外側面平均呈68.45°、與跟骨外側面底面的垂面平均呈20.79°。
另外，由外向內進行鋼板螺釘固定，必須注意螺釘的長度。若螺釘穿破跟骨內側壁，特別是在跟骨載距突的內下方和載距突的內側面，可影響拇長屈肌腱和趾長屈肌腱鞘管的光滑，產生磨損，引起功能障礙和疼痛，并有損傷內側血管、神經的可能。本文結果顯示，aA長度為（41.84±3.39）mm, bB 的長度為（42.28±3.59）mm，外側壁到載距突外側緣的距離是（28.99±2.55）mm。手術中盡量避免鉆透載距突內側皮質，螺釘以到達載距突內固定牢固為原則，其長度可以參考跟骨體部螺釘的長度。
【參考文獻】
[1]張鵬,黃勇,耿立杰,等. 跟骨關節內骨折的手術治療[J]. 中華創傷骨科雜志, 2004,6(11)：1305?1306.
[2]PAUL J, HOAN V N. Fractures of the calcaneus[J]. Foot Ankle Trauma, 2001,32:35?51.
[3]俞光榮,燕曉宇. 跟骨骨折治療方法的選擇[J]. 中華骨科雜志, 2006,26(2)：135?136.
[4]龔曉峰,武勇,賀良. 跟骨骨折中螺釘問題[J]. 中華創傷骨科雜志, 2004,6(8)：861?863.
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