鄉鎮衛生院產科超聲篩查的醫療風險防范

鄉鎮衛生院產科超聲篩查的醫療風險防范

【摘要】目的 探討鄉鎮基層衛生院產科超聲診斷篩查中存在的醫療風險及其防范。方法  綜合基層衛生院實際工作情況，結合作者20多年的切身感受，闡述產科超聲篩查的醫療風險及其醫療風險防范。結果和結論  鄉鎮衛生院產科超聲存在人員結構不合理、法律意識不強、設備落后、孕婦往往錯過最佳檢查時間、社會期望值高、超聲檢查人員壓力大和檢查工作環境差等。通過學習，加強宣傳和溝通，改善工作有望能減少產科篩查的醫療風險。
【關鍵詞】  產科超聲  篩查   風險   防范
        上世紀八十年代后期，發達國家出生缺陷發生率已經降到3%左右，而我國目前出身缺陷仍高達5%左右；全世界每年篩查790多萬出生缺陷兒，我國每年都有將近120萬個新生兒有出生缺陷。超聲檢查是基層醫院產前篩查、產前診斷的首選方法，而鄉鎮衛生院更是產前超聲篩查的最前沿陣地，人們也對胎兒畸形產前超聲檢查寄予極高的期望。超聲檢查有其自身的局限性，但人們對超聲檢查的過高期望，加上人們法制觀念和自我維權意識的不斷增強，所以產科的醫療糾紛在總的醫療糾紛中的比例較大，其中又有相當部分直接或間接與超聲檢查有關�；鶎訂挝怀�聲人員相對較少、知識層次較低、儀器設備相對落后，產前超聲檢查的風險更加突出。作者就鄉鎮衛生院產科超聲檢查的醫療風險防范作一探討。
        一  產科超聲檢查存在的醫療風險
        1.人員結構不合理
        鄉鎮衛生院超聲檢查人員由于歷史、客觀原因，主要來自于其他臨床各條戰線，有醫生、有護士、更有一些僅經過短期培訓就草率上崗的其他從業人員，他們專業水平參差不齊，缺乏嚴格的專業培訓，對超聲專業的特殊性普遍認識不足。有的衛生院超聲醫師還兼其他工作，幾乎都沒經過“產前超聲診斷進修醫師系統培訓”，而鄉鎮衛生院是產前超聲檢查的前哨站，讓這部分人員檢查很容易產生漏診、誤診。
        2.法律意識不強
        鄉鎮衛生院法律意識淡漠，多未能按《執業醫師法》要求嚴格依法執業，未嚴格執行人員、技術準入；部分超聲醫師忽視《母嬰保健法》中賦予孕婦的知情權、選擇權和隱私權等，部分鄉鎮衛生院未執行《侵權責任法》中的醫務人員告知義務，未明確告知孕婦產前檢查技術的安全性、有效性和風險性，未讓孕婦閱讀、理解、簽署產前超聲檢查知情同意書等。超聲醫生只重視做，而忽視法律、法規對孕婦的講解、宣傳。
        3.設備相對落后
        鄉鎮衛生院大多僅裝備黑白B超或中、低檔彩色超聲，其分辨力較差，不能清晰顯示胎兒某些結構。傳統的二維黑白超聲只能檢查到胎兒的大小、羊水量以及胎盤情況，而產前超聲胎兒畸形篩查需用高檔彩超并輔助三維成像系統探測胎兒形態學異常[1]。受到儀器的影響，超聲儀器的分辨率及穿透力的限制，鄉鎮衛生院產前超聲診斷很難達到產科高質量檢查的要求。產科、產科保健門診及超聲醫生都應該向孕婦及家屬告知本院實情，一般僅能進行一般產科超聲檢查，不是以檢測胎兒畸形為目的，而是主要對胚胎和胎兒進行大致的生長發育評估。
        4.錯過最佳檢查時間
        鄉鎮衛生院來做超聲檢查孕婦多來自農村，很難按規范完成產前超聲檢查，大多數孕婦僅在臨產前做一次超聲診斷。而且鄉鎮衛生院不少醫務人員和孕婦存在著這樣的認識誤區，總以為胎兒越大檢查出畸形的可能性越大，錯過檢查胎兒畸形的最佳時期孕18～24周。隨著胎兒的增大，雖然很多畸形也隨著胎兒的發育而長大，但是隨著胎兒長大，影響的因素也會相應增加，比如羊水相對少、胎兒骨骼聲影、胎位較固定等，都會影響胎兒許多結構的顯示與觀察。因此，錯失了最佳產前檢查時間，會影響胎兒畸形的檢出。另外，有些胎兒畸形表現僅在特定孕周內或某個特定時機才表現出來，形態變化較明顯者才有可能為超聲檢出。
        5.社會期望值太高
        “控制人口數量 ，提高人口質量”是我國的一項基本國策，生一個健康活潑可愛的小寶貝是家庭、社會的美好愿望，減少低智兒、畸形兒的出生，對提高中華民族的整體素質有著非常重要的意義。超聲診斷作為目前產前診斷的唯一可行的影像學檢查，對孕婦和胎兒基本不造成傷害，超聲檢查也越來越受人們的重視，甚至吹捧，特別是三維、四維超聲的臨床應用，結束了千百年來無法“看到”母腹中胎兒的“真面目”以及無法了解胎兒生長發育的歷史。醫學知識匱乏的孕婦想當然的認為超聲能夠清清楚楚顯示腹中胎兒所有部位，只要進行了產前檢查就能100%生下毫無缺陷的健康嬰兒。嚴酷的現實是產前超聲檢查存在一定的局限性，有些畸形（如某些肢體畸形，這在大眾無法理解）產前超聲并不能完全檢出的宣傳嚴重滯后，社會公眾并不完全了解產前超聲篩查胎兒畸形，僅是間接檢查。即使最好的醫院、最著名的醫師對產前超聲也不是100%能發現。何況，基層衛生院僅能開展一般產科超聲檢查，是對胚胎和胎兒進行大致的生長發育評估，而不是以檢測胎兒畸形為目的；條件好的基層衛生院僅能篩查出致命性兒缺陷。
        6.日常工作量大
        超聲醫師長期超負荷工作、精神壓力大，近年全國普遍實行超聲檢查隨到隨做，報告“立等可取”制度，超聲檢查工作量急速上升，現在的超聲檢查不僅被各家醫院列為常規檢查項目，更被列為大規模體檢的必查項目[3]。但超聲醫師的工作性質與其他影像醫師不同，他們既要做診斷工作，又要做技師工作，還要做打字員工作，基層醫院超聲醫師往往還兼職其他科工作如臨床、心電圖甚至防�？乒ぷ鞯�。有的單位因經濟利益的驅使，濫用超聲作高速度象征性普查，超聲醫師工作狀態是“瞪著眼、仰著頭、扭著腰、舞著手、動著腦”，工作一般從早到晚，整天處于緊張狀態。超聲檢查胎兒畸形如發生判斷失誤，一方面可能漏診嚴重的胎兒畸形；另一方面，又可能因誤診而將一個健康的胎兒置于死地！這些可能出現的風險幾乎使從事這項檢查工作的每位超聲醫生如履薄冰，心理壓力過大，易發生職業倦怠。而一旦出現職業倦怠，醫務人員就會喪失工作熱情，效率低下，對患者態度冷漠，甚至誘發醫療差錯和事故。
 
        7.工作環境差
        鄉鎮衛生院醫院超聲檢查室的工作環境普遍較差，診室空間狹小，室內光線陰暗，夏天及冬天開著空調，空氣不流通，又長時間處于電子輻射之下。但超聲日常就診量大，醫院未能為孕婦提供溫馨、舒適的就診環境和方便快捷的服務流程，缺乏人文關懷。導致候診區擁擠、秩序混亂，環境衛生差、空氣質量不佳，候診時間過長，造成了檢查人員急躁、孕婦煩躁，平添怨氣，容易引發醫患矛盾。
        二  產科超聲篩查的醫療風險防范
        1.加強學習
        鄉鎮衛生院超聲醫師要學習貫徹落實執行《執業醫師法》、《母嬰保健法》和《侵權責任法》等，應依法執業；認真學習醫療核心制度和超聲檢查的各項規章制度，嚴格按章辦事；努力學習超聲業務知識，增強業務技能，嚴格操作規范，積極創造條件參加各項業務培訓，按照《臨床技術操作規范(超聲醫學分冊)》、《產前診斷技術管理辦法》、《產前超聲檢查規范》、《婦科和產科超聲檢查指南和報告書寫示范》等的技術要求開展各項日常工作。積極爭取參加“產前超聲診斷進修醫師系統培訓”，規范產前超聲診斷，產前超聲檢查是一門專科性較強的臨床學科，內容復雜，對超聲醫師要求嚴格，從事產前超聲診斷的醫師須經產前超聲篩查培訓，按照超聲規范操作及檢查順序掃查出胎兒各個器官的標準切面，從而在獲得標準切面的過程發現異常。正常標準切面的獲得和認識是發現胎兒異常的最基本條件[4]。鄉鎮衛生院超聲檢查有其自身的特點，它不是�？漆t院，各種病例都有，而且有的還身兼數職，但產前超聲檢查受孕婦體位、胎兒體位、儀器設備、掃查手法、檢查者的經驗等多方面因素的影響，產前篩查結果又責任重大，這就要求超聲醫師不斷學習，才能面對大量患者，在檢查的短時間內進行最有效和最全面的檢查。檢查醫生一定要操作規范化，并運用行之有效的操作方法，這樣才能提高胎兒產畸形檢出率。        2.加強溝通
        2.1建立基層醫院與上級產前診斷中心的經常聯系制度，鄉鎮衛生院雖然不具備產前診斷資質，但在實際工作中，鄉鎮衛生院又要完成大量的孕婦的產前超聲檢查工作。由于相關法律法規尚不完善，鄉鎮衛生院如按規定，僅開展產前超聲一般檢查，有條件可開展衛生部規定的6種胎兒畸形常規產科超聲診斷，這些顯然不能滿足臨床及廣大孕產婦要求，更不會減少產科超聲醫療糾紛。我們應本著科學、嚴謹的工作態度，認真做好每一例胎兒超聲檢查工作，盡最大努力減少胎兒嚴重畸形的漏、誤診。只要我們掌握好正常胎兒解剖學、胎兒發育異常發生發展規律、掃查顯示正確切面、在合適孕周按規范仔細掃查觀察，就能對引起胎兒解剖結構形態較明顯改變的大部分畸形作出初步診斷，至少可建議進一步檢查，為降低缺陷兒出生把好基層關，也可有效地預防醫療糾紛。為了鄉鎮衛生院更好地開展產前超聲檢查工作，建議建立鄉鎮衛生院超聲檢查與上級產前診斷中心的經常聯系制度。鄉鎮衛生院超聲檢查，將產前超聲篩查發現的可疑異常胎兒者及時建議轉上級產前診斷中心會診，上級產前診斷中心則定期將確診意見予以反饋，以促進鄉鎮衛生院超聲篩查技術的提高。
        2.2 溝通是多方面的，超聲醫師要加強與臨床醫師、孕婦、公眾及媒體等的溝通。臨床醫師與產婦的溝通是極其重要的，他們是首診者，詳細、耐心的臨床溝通能最大限度的降低孕婦及其家屬的期望值。產科醫師在詢問孕婦的孕情時，主動告知其本單位能服務的范圍，篩查出高危孕婦通知超聲醫生，重點注意什么，告知孕婦在孕期不同階段，超聲檢查的主要目的，指導孕婦下次什么時間再來復查，在某種程度上能起到超聲醫師無法替代的作用，基層醫院病人、孕婦及家屬更相信臨床醫師，對高危孕婦可建議上級醫院或�？漆t院進行檢查，告知那些畸形超聲是無法診斷的、那些畸形本院的超聲檢查，由于儀器、人員水平的限制還需到上級產前診斷中心進一步明確診斷。超聲醫生在檢查孕婦時，一邊對在這次檢查看到了什么，沒看到什么，邊做邊向孕婦及家屬介紹，順便還可向孕婦及家屬交待這次沒看的原因，下次在什么時間復查；并告知他們超聲對不同畸形的實際檢出率，超聲檢查這次未發現問題并不意味胎兒將來一切正常，努力降低他們過高的期望值。超聲醫生應向公眾和媒體等如實介紹，不能夸大其詞，向做廣告一樣喧染超聲檢查，讓社會實事求是地評價超聲診斷，整個社會形成一個良好的氛圍，理解超聲檢查的局限性和孕婦檢查的時效性。
        3.加強宣傳
        超聲作為一項無創性的技術，在產前診斷胎兒畸形中顯示出其獨特的優越性和診斷的準確性。但作為影像學檢查[2]，超聲又具有儀器本身的局限性和依賴性，儀器質量、最佳檢查時間、檢查者經驗、操作手法、孕婦腹壁厚度、羊水量多少、檢查占用時間、胎兒自身發育情況、骨化程度、胎盤位置以及胎位等許多因素都會影響畸形胎兒在產前的檢出率。1993年，美國婦產科醫師協會強調無論使用哪種超聲設備，亦不管在妊娠哪一階段，即使讓最有經驗的超聲專家進行徹底的檢查，期望所有的胎兒畸形都被檢測出來是不現實和不合情理的。超聲檢查的基礎是胎兒形態和結構的解剖學異常，所以對于嚴重的胎兒畸形的診斷不易漏診，但對較小的畸形由于解剖學改變不明顯和胎兒血流動力學的特殊性，難以進行準確的產前診斷，如單純的室缺或房缺、單純腭裂等；多指（趾）、并指（趾）或缺指（趾）這類畸形則由于三維、四維超聲的應用而提高了診斷率。但鄉鎮衛生院由于儀器設備、人員結構的影響，是很難做出準確無誤的超聲診斷，對高危孕婦除應仔細檢查外，有疑問時還應主動介紹到有資質的醫院進行復查。產前超聲檢查應向孕婦明確告知如下內容：①產前超聲檢查前告知孕婦及家屬超聲檢查的局限性、時限性和胎兒生長發育過程中的不可預測性，使孕婦及家屬對超聲檢查有一個客觀的認識。②檢查胎兒畸形的最佳時期是在孕18-24周，每次胎兒檢查的重點內容和間隔應當告知。③超聲診斷報告中，陽性結果要有圖像和文字記錄。④明確告知本院產前超聲檢查的能力或范圍，簽署產前超聲檢查知情同意書。
        4.改善條件
        醫院要適當增加超聲醫師人員，減輕超聲人員工作壓力；根據實際情況應更新檔次相對高的超聲設備，提高儀器的分辨力和穿透力；對超聲科進行合理布局，有條件的可設置導醫分診臺、電子叫號系統，為孕婦提供溫馨、舒適的就診環境和方便快捷的服務流程，盡量縮短候診時間；對于急診病例，及時啟用綠色通道；有條件者可在候診區為孕產婦播放背景輕音樂、胎兒生長發育、胎兒超聲檢查及其局限性的科普宣教錄像或展板，提供免費書報等[5]。同時，醫院也要為超聲科醫務人員提供一個便捷、高效、安全的工作環境，不斷改善工作條件，以構建和諧、文明的醫療保健服務環境，達到更好地為廣大孕婦和患者服務。
參 考 文 獻
[1]楊慧.淺談產前超聲檢查在胎兒畸形篩查中的應用.醫學信息（中旬刊）2011，25（3）：1224.
[2]黃品同，黃福光，趙博文等.必須重視超聲醫師的職業損傷.中國超聲醫學雜志，2010，26（12）：1141-1143.
[3]史夏琛子，徐惠英，洪向麗等.超聲產前診斷胎兒畸形的價值.中華現代婦產科學雜志，2008，5（5）：398-399.
[4]王海燕，楊艷紅.基層醫院提高胎兒畸形產前超聲篩查陽性率的經驗.中華醫學超聲雜志：電子版.2011,8(1):187-193.
[5]徐佰成.基層醫院產科超聲醫療風險防范策略.中華超聲影像學雜志:2011,20(4):365-366.

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