小腿整形術相關研究進展
作者：魏述強 李慧超 匡瑞霞 任新友
【關鍵詞】 小腿整形術；解剖學；臨床應用；綜述
人體的形體美是身體各部位相互協調并遵循一定的規律，修長而有良好曲線的雙腿一直是愛美女性的追求，目前小腿整形術越來越受到求美者及整形外科醫生的關注。針對小腿的整形手術有小腿縮形術、小腿增粗術和小腿延長術等。小腿縮形術主要適用于小腿短粗的所謂蘿卜腿，手術方案有小腿吸脂術、脛神經腓腸肌支切斷術、腓腸肌部分切除術、跟腱部分切斷術和小腿肉毒素注射等。小腿增粗術手術方案有小腿假體置入術和軟組織填充術兩種。小腿延長術因其并發癥較多，臨床上現已不提倡使用。本文主要對小腿縮形術和小腿增粗術從臨床術式的術后效果和優缺點及解剖美學角度做一綜述，為臨床應用提供參考。
1 小腿解剖及美學標準
理想的小腿長度應等于2個頭高，小腿的最大周徑位于小腿的上1／4水平，是整個小腿長度的3／4，小腿中部的周徑應是最大周徑加上最下處的周徑的1／2，最下部的周徑應該是最大周徑的50％～70％(平均為63％)。HOWARD[1]認為美學意義上小腿應該是踝至腓腸肌下緣的距離與膝至小腿后正中線最突出點的距離相等，而且此距離與整個小腿長度的比例符合黃金分割比率。SZALAY[2]統計顯示，美麗的小腿的最大周徑為33～36 cm，并且認為大于或小于這個數值都是不符合美學特征的。
小腿的形狀取決于腓腸肌和比目魚肌的發育情況、脛骨的形狀和長度以及皮下脂肪的厚度。其中比目魚肌占小腿肌肉總量的40％，屬于白肌纖維，負責小腿負重和穩定，而腓腸肌屬于紅肌纖維，主要負責敏捷和快速運動[3]。
2 小腿縮形術
2.1 以減少肌肉體積為目的的手術方法
2.1.1 脛神經腓腸肌支切斷術
此術式源于骨科治療馬蹄型內翻足的手術方法——脛神經選擇性神經切斷術[4?5]。現有學者將其應用于小腿縮形以改善小腿外形，但是關于其療效和并發癥等問題，目前尚有爭議。
（1）脛神經腓腸肌肌支解剖學研究
國內外很多學者對小腿三頭肌及其神經支配做了詳細的解剖學研究[6?9]。脛神經在腘窩處的各個分支起點在股骨內外上髁連線上下3 cm范圍內。腓腸肌內側頭肌支從脛神經發出，在脛神經膜內位于脛神經干淺層內側，起點大部分位于股骨內外上髁水平連線之上，平均值為(-6.6±13.7)mm。神經長度平均(42±12)mm；神經起始處寬度(2.3±0.4)mm。腓腸肌內側頭神經肌支1支者占85%，終支為3支者占95%，在肌門處發終支者占75%。腓腸肌外側頭肌支從脛神經發出，在脛神經膜內的腓腸肌外側頭肌支位于脛神經淺層外側，神經起點高度(2.4±16.7)mm，長度(50±13)mm，起始處寬度(2.5±0.4)mm。腓腸肌外側頭神經肌支為1支,95%分為3支終支，在肌門處分為終支者占80%。比目魚肌肌支從脛神經發出，在脛神經膜內該神經位于腓腸內側皮神經的深面，向遠端走行于腓腸肌深面，進入比目魚肌，該神經起點高度(13.5±14.3)mm，神經干長度(54±13)mm，神經起始處寬度(2.5±0.4)mm。比目魚肌近側神經肌支85%為1支,分為2～6支終支，以2支終支最多見。脛神經的解剖變異主要是腓腸肌內側頭肌支與腓腸內側皮神經共干和腓腸肌外側頭神經肌支與比目魚肌神經肌支共干兩種情況，這在手術切斷腓腸肌外側頭神經肌支時尤其要注意避免損傷比目魚肌神經肌支。
（2）腓腸肌內外頭神經肌支切斷后肌肉的變化
孫鴻斌[10]和徐建廣等[11]通過動物實驗研究認為，在去神經支配后2周腓腸肌濕質量減少為正常的52.1%，至神經損傷后16周腓腸肌濕質量維持在正常的25％左右。肌細胞直徑及截面積隨時間延長呈進行性下降，失神經支配2周腓腸肌細胞直徑減少為正常的64.87%，至失神經支配20周肌細胞直徑僅為正常值的25.06%，肌細胞截面積與肌細胞直徑的變化規律相一致。李明善等[8]對大鼠脛神經進行部分切斷，得出結論認為，當80％切斷脛神經時小腿三頭肌萎縮55％。國外有學者對小腿三頭肌進行肌力測定，結果顯示，腓腸肌功能喪失后小腿內收力量減少30％，屈曲力量減少5%～15％。而比目魚肌功能喪失后小腿肌力明顯下降50％[3]。由此可見，腓腸肌內外側頭功能喪失對小腿的功能影響小，采用腓腸肌內外側頭肌支切斷是可行的。
（3）腓腸肌神經肌支切斷的臨床應用
學者TSAI等對700例病人進行了腓腸肌神經肌支切斷術，認為此術式是減少小腿體積、改善外形的有效術式。國內外骨科學者采用脛神經腓腸肌肌支切斷術取得了良好的效果[12?15]，此手術的主要并發癥是腓腸內外側皮神經損傷、小腿肌力下降和小腿肌肉萎縮。韓國SEOCK對求術者進行此術式，術后恢復期短，手術當天即可走動。PARK等[16]報道了15例脛神經腓腸肌支切斷術病人的并發癥，其中4例為肌肉肥大，另有4例為垂足。李希軍等[17]在國內率先開展脛神經腓腸肌內側頭肌支切斷的小腿減肥術，可以使小腿最大周徑減少(3.5±1.1)cm，他們認為此術式可縮小小腿,改善小腿外形,方法簡便、安全,效果明顯,同時不影響病人的行走功能。但手術存在兩個缺點：一是保留了腓腸肌外側頭肌支,并沒有改善小腿外側的形狀；二是手術切口長,術后瘢痕明顯。
部分學者的結果卻令人失望。LEMPERLE等[3]提及WEBSTER曾為1例病人切斷雙側腓腸肌內外側頭神經肌支，但是術后病人小腿僅有輕微的變細；此外SZALAY也做過1例，術后6個月病人小腿最大周徑僅減少1.5 cm，踝部水腫持續1年，手術效果不滿意。HWANG等[6]提及此手術術后存在小腿代償性肥大的并發癥，KIM等[18]認為此手術效果在術前不可預測，術后小腿缺失正常的類魚腹形狀。
綜上所述，腓腸肌神經肌支切斷術可能是一種簡便、有效的小腿縮形手術，目前關于此手術的遠期、近期并發癥尚未見大樣本報道。此手術存在的主要問題有：①效果不佳甚至小腿肥大，可能與腓腸肌代償性肥大有關；②垂足：因為損傷了比目魚肌神經肌支；③瘢痕；④術后小腿側面觀缺失正常的類魚腹形狀；⑤術前不能準確預期手術效果；⑥關節病變：膝關節的力學平衡改變，長期磨損可能會導致膝關節病理改變。所以此手術的臨床應用尚需進行大量的基礎研究和臨床觀察，內鏡等先進手術器械的使用和手術方案的改進將會使此手術更加完善并有利于減少并發癥的發生。
2.1.2 腓腸肌部分切除術
此手術最早用于治療脊髓灰質炎后遺癥導致的小腿肥大，現逐漸應用于小腿縮形的美容學治療，根據手術方法的不同可以分為單純的腓腸肌切除術、內鏡下腓腸肌切除術和借助特殊器械的腓腸肌切除術等。
（1）手術切除
LEMPERLE等[3]根據經驗認為部分甚至全部切除腓腸肌不會影響病人小腿的功能，因為其他肌肉在幾周內可以代償其功能，而對于嚴重小腿肌肉肥大的病人可以切除全部腓腸肌。他們為15例病人進行了雙側小腿腓腸肌切除術，切除肌肉平均質量560 g;術前平均小腿周徑36～48 cm，術后小腿周徑31～41 cm。隨訪8月～4年，4～6周后沒有病人訴行走和運動不便。CHIH等[19]報道應用此手術治療脊髓灰質炎后遺癥導致的小腿肥大1 例，切除腓腸肌內外側頭肌肉280 g，小腿的周徑從術前的38.0 cm（上）、32.5 cm（中）、22.0 cm（下）分別減少到33.5 cm（上）、29.5 cm（中）、22.0 cm（下），術后小腿外觀良好，隨訪2年小腿穩定性良好。
（2）內鏡輔助肌肉切除
有學者開始使用內鏡輔助下腓腸肌部分切除術，但是手術操作難度相對增加。KIM等[18]報道了60例115側內鏡輔助下小腿肌肉部分切除手術，他們使用自制的剝離器保留腓腸肌起點的附著部分，以保持膝關節的穩定性。小腿最大周徑可以減少3～7 cm，小腿肌力術后6～12個月恢復正常。認為內鏡輔助下小腿肌肉切除術的優點是：①可選擇去除小腿膨大部分；②瘢痕��；③膝關節穩定性好。
（3）借助于特殊器械的肌肉切除
秦榮生等[20]利用特殊肌肉切除器——螺刀為13例病人進行了小腿肌肉部分切除術。切除肌肉量左小腿平均為77.08 g，右小腿平均為76.85 g。術后病人的小腿最大周徑平均減少2.4 cm。13例病人中2例并發血腫，1例表面輕度不平整，1例行走后易疲勞，1個月后恢復。認為手術時可考慮少量去除比目魚肌，以使小腿中下部外形塑造效果更好。
（4）射頻消融肌肉縮形術
近年來PARK[21]對250例小腿肥大病人在射頻消融引導下行選擇性腓腸肌凝固壞死術，小腿平均周徑減少25 cm，小腿外形輪廓流暢自然，術后7 d即可進行日常活動。
綜上所述，小腿最大周徑的減少量并不與肌肉切除量的增加呈正比，考慮為多種因素影響小腿周徑，如腫脹、測量誤差、腓腸肌量的個體差異、小腿單位體積內肌肉減少量、支配肌肉的神經被切斷后經過數月漸進性萎縮或殘余肌肉的代償性肥大等。小腿肌肉切除和小腿體積變化之間的確切關系尚需進一步研究。
2.1.3 肌腱切斷術
應用內鏡切斷腓腸肌內側頭肌腱或外側頭肌腱進行小腿塑形，術后平均周徑可以減少10%。但肌腱切斷術式的臨床效果及適應證還應進一步探討。
2.1.4 肉毒素注射
HYUN等[22]將32、48或72 U 3個不同劑量的A型肉毒素注射在6位女性受術者腓腸肌內側頭，術后1周即出現腓腸肌萎縮，局部肌肉隆起消失，小腿曲線變的圓滑順暢，小腿周徑變化輕微。認為肉毒素在小腿塑形、消除肌肉隆起方面有良好的效果，但是在減少小腿最大周徑方面效果并不理想。肉毒素瘦腿的主要問題是使用劑量受限，其人體推薦使用劑量為單次注射不超過200 U。
2.2 減少脂肪體積的手術方法
目前小腿脂肪抽吸的手術方法包括坐位的術前標記和檢查、使用彎曲的適合小腿曲度的吸脂針、超量灌注腫脹麻醉技術和體外超聲輔助吸脂等；手術適應證是小腿皮下脂肪堆積，對小腿皮下脂肪厚度的判斷主要依靠捏夾試驗。MLADICK等[23]認為病人坐位時更有利于判斷小腿皮下脂肪的厚度，小腿皮下脂肪厚度必須達到2～3 cm才是小腿脂肪抽吸的適應證，并提出使用彎曲的適合小腿曲度的吸脂針、超量灌注腫脹麻醉技術和體外超聲輔助吸脂。小腿皮下脂肪厚度達到1.5 cm即可進行小腿脂肪抽吸術,也是目前公認的小腿吸脂標準。國內外學者在脂肪抽吸的臨床實踐中得出結論，吸脂后皮膚性狀和條件無明顯變化，甚至在某些特殊部位皮膚性狀還可以得到改善。小腿脂肪抽吸術后常見的并發癥是不平和硬結，感染、持續性水腫(6個月以上)、深靜脈血栓和肺栓塞等嚴重并發癥一般很少見。
3 小腿增粗術
小腿增粗術的主要受術者是追求健美和活力的女性以及小腿過于纖細的女性，此外小腿增粗術也適用于外傷、疾病或先天性異常引起的雙腿不對稱等。目前小腿增粗的方法主要有硅橡膠假體、硅凝膠假體填充和自體脂肪移植等。2005年，NIECHAJEV[24]報道了18例20側小腿增粗術，其中14例病人以美容為目的，其余4例屬于病理性小腿發育不良。17例病人使用硅凝膠假體，假體容積60～200 mL；其中12例使用雪茄形假體，5例使用解剖形態(非對稱形)假體。所有病人都取得了良好的小腿外形并且對手術效果感到滿意，無假體排斥反應、感染、小腿功能障礙等并發癥。
目前針對小腿粗大的手術方案較多，但是各種方法都有各自的局限性，不能解決引起小腿肥大的全部病因，而且部分手術尚未有全面的臨床經驗總結，其遠期療效和并發癥有待于更進一步觀察，綜合減少小腿肌肉體積和脂肪體積的手術方案是解決小腿粗大的最合適選擇。小腿增粗術目前手術方案明確，效果良好而且無嚴重的并發癥，是值得推廣的美容外科手術，但是不同種族審美觀的不同可能是限制此手術在黃種人中開展的主要原因。
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