《傷寒論》辨治咳喘淺析

《傷寒論》辨治咳喘淺析

【摘要】《傷寒論》治療咳喘分表里、寒熱、虛實，主要采用汗、下、和、溫、清等五法，汗法有發汗解表，宣肺平喘法；解肌祛風，降氣定喘法；解肌祛風，散寒蠲飲，止咳平喘法；下法有通腑泄熱法；和法有和解少陽法；疏肝解郁，升降調氣法；溫法有溫陽散飲，化氣行水法；清法有清熱宣肺，降氣平喘法；清氣分熱法；清熱平喘，堅陰止利法；清熱養陰利水法。探討其學術思想及理法方藥規律，有助于臨床辨治療效。
【關鍵詞】傷寒論　咳喘　文獻
        喘證又稱喘息或氣喘，是以呼吸困難、甚則張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥、面色口唇青紫為基本特征的一種病證。嚴重者每常出現喘脫�？梢娪诙喾N急、慢性疾病過程中。
        《傷寒論》是中醫經典著作，奠定了中醫辨證論治的基礎，書中雖無咳喘專篇，但涉及與喘證有關的條文頗多，不拘泥于一方一法。審因論治，組方遣藥，法度嚴謹，為后世研究仲景學說與臨床，具有重要的指導意義和實用價值�！秱�寒論》治療喘證分表里、寒熱、虛實，且重痰飲[1]，主要采用汗、吐、下、和、溫、清等諸法，現將其采掇一二，以饗同道，希冀對指導臨床有所裨益。
        1　汗法
        1.1發汗解表，宣肺平喘
        《傷寒論》35條：“太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”。風寒外束，衛陽被遏，營陰郁滯，故出現無汗，肺合皮毛，表閉則肺氣必郁遏不得宣散，發生氣喘等太陽傷寒表實的證候。治以發汗解表，宣肺平喘，用麻黃湯。方中麻黃發汗宣肺平喘，桂枝解肌散寒以助麻黃發汗，杏仁宣降肺氣以增麻黃平喘之力，炙甘草調和諸藥。如此，表解肺氣得宣，喘息隨之而愈。36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”。此雖是太陽與陽明合病，而戒之以“不可下”，說明病情仍以太陽傷寒表證為主，從經絡上講，胸部外連太陽，下接陽明，太陽病風寒外束，可發生氣喘，陽明里熱熏蒸，也可發生氣喘，但陽明之喘必與腹滿同見，今不言腹滿，而是胸滿，表明不是陽明里實之喘，故禁用攻下，其治療也就理所應當地以治表為主“宜麻黃湯”。235條：“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯”。系太陽病初傳陽明而太陽表實證還在(脈浮，無汗而喘)，故仍用麻黃湯治療以發汗解表，宣肺平喘。
        1.2解肌祛風，降氣定喘
        《傷寒論》18條：“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳”。43條：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。無論是患者原有喘病宿疾復因外感風寒而引發喘，還是太陽表證誤用下法后發生微喘，其病機皆為風寒迫肺肺氣上逆所致，故用桂枝加厚樸杏仁湯以解肌祛風，降氣定喘。方中桂枝湯解肌祛風，調和營衛；厚樸、杏仁降氣平喘，消痰導滯。如此表里同治，標本兼顧，咳喘乃愈。然18條為急則治標之法，因此喘為宿疾，被新邪引發，較難根治，故只交待使用本方有較好的效果。43條“微喘”，說明程度不甚，為誤下后的暫時情況，故用本方主治，如果不是微喘而是大喘，就非本方所能勝任，所以喘的程度如何，辨證時必須注意。
        1.3散寒蠲飲，止咳平喘
        《傷寒論》40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，……或喘者，小青龍湯主之”。41條：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘……小青龍湯主之”。“傷寒表不解”言太陽傷寒表證仍在，“心下有水氣”說明水飲停蓄在心下胃脘部，外寒引動內邪，內外合邪，水寒上逆射肺，肺氣失宣，則可出現咳嗽或喘、“咳而微喘”，每見咳吐大量白色泡沫樣稀痰，所以以上兩條實言太陽傷寒兼水飲內停所致咳喘的證治，故用散寒蠲飲，止咳平喘之小青龍湯治療，水飲化，則咳喘等癥自愈。其方為麻黃湯與苓甘五味姜辛湯的合方，由麻黃、桂枝、干姜、細辛、五味子、白芍、半夏、甘草組成。
        方以溫為主，溫散結合，內溫外散，是“病痰飲者，以溫藥和之”治則的具體體現。本方偏于辛溫燥烈，久服則易傷陰動陽，故僅在治療咳喘急性發作時以救急，咳喘稍平息后，以補脾祛痰之劑善后。
        2　下法
        2.1通腑泄熱
        《傷寒論》208條：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘……大承氣湯主之”。212條：“傷寒若吐若下后不解， 不大便五六日，……微喘直視……大承氣湯主之”。213條：“陽明病，脈遲，雖汗出。不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱，此外欲解，手足濈然汗出者，此大便已硬也．大承氣湯主之”。242條：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”。以上4條，皆言陽明腑實兼有喘證的證治。陽明燥熱與糟粕互結，腑氣不通，故出現一派陽明腑實的證候(痞、滿、燥、實、堅俱備)。腸腑阻滯不通，氣機上逆于肺，故又出現“微喘”、“喘冒不得臥”、“腹滿而喘”的證候。治應攻下實熱，蕩滌燥結，方用大承氣湯下之，待腑氣通，腑實喘冒之癥自愈。
        3　和法
        3.1和解少陽
        少陽包括手少陽三焦、足少陽膽，手少陽三焦主決瀆而通調水道，又為水火氣機運行的道路。足少陽之經脈絡肝屬膽，行人身之兩側。手足少陽之經脈互相聯系。故膽氣疏泄正常，則樞機運轉，三焦通暢，水火氣機得以自由升降。若邪犯少陽，膽火上炎，樞機不運，經氣不舒，肺氣不利而出現咳嗽等證[2]。98條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬或心下悸，或小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之�！狈街�，柴胡輕清，疏少陽之郁滯；黃芩清胸腹蘊熱；合之和解半表半里之邪；生姜、半夏和胃降逆止咳；參、棗、草益氣和中，扶正祛邪。書中云：“或咳者去人參、大棗、生姜，加五昧子半升，干姜二兩�！比绱耍瑯袡C運，三焦通，肺氣降，少陽之邪解，則咳嗽自愈。       3.2疏肝解郁，升降調氣
        肝氣郁結，疏泄失常，氣機不利，肝氣郁而上逆，影響心胸陽氣之宣通，以致咳嗽。318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方中，柴胡疏肝解郁；枳實行氣散結；芍藥和營而調肝脾；柴胡與枳實合而升降調氣， 與芍藥合而疏肝理脾；甘草緩急和中。如此，肝氣疏，氣機暢，胸陽之氣通，則咳嗽可除。
        4　溫法
        4.1溫陽散飲，化氣行水
        少陰陽衰陰盛，陽虛水泛，水氣變動不居，少陰陽衰，下焦虛寒，氣不化水，水飲內停， 隨氣機升降，上逆犯肺而咳嗽。316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之�！狈街�，附子辛熱以壯腎陽，使水有所主；白術燥濕健脾，使水有所制；生姜宣散佐附子助陽，是于主水中有散水之意；茯苓淡滲，佐白術健脾，是于制水中有利水之用； 芍藥既可斂陰和營，又制附子剛燥之性。書中云：“若咳者，加五昧子半升；細辛、干姜各一兩�！� 如此，腎陽充，脾陽健，蓄飲除，氣化水行，則咳嗽可愈。
        5　清法
        5.1清熱宣肺，降氣平喘
        《傷寒論》63條：“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。162條：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。上兩條原文用“汗出而喘”除外“無汗而喘”的麻黃湯證和“不汗出而喘”的小青龍湯證。用“不可更行桂枝湯”除外風寒表虛的桂枝湯證。用“無大熱” 除外以“汗出微喘”的陽明實熱追肺證。太陽病發汗不得法或發汗太過，或誤用，均可使邪熱內傳，熱壅于肺，導致“汗出而喘”[3]�！盁o大熱”是指表無大熱，實乃熱壅于里，并非熱勢不甚。原文中未言惡寒，說明汗后病已由表人里，寒邪入里化熱，故用麻杏甘石湯以清熱宣肺，肺熱清則咳喘汗出自愈。麻黃配石膏，清熱透邪，宣肺定喘，且石膏以制麻黃辛溫之性而為辛涼之用，故汗出不忌麻黃，無大熱不忌石膏；杏仁宣肺降氣而治咳喘，甘草和中緩急，調和諸藥，四藥相伍，宣肺清熱，降逆平喘。
        5.2清氣分熱
        《傷寒論》221條：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重�！北緱l言脈浮緊，一般多見于太陽表證，然而表證必有惡寒，今不但不惡寒反惡熱，可見此時的脈浮而緊是陽明氣分熱盛邪實，熱盛于外故脈浮，邪實于里故脈緊。由于陽明熱盛，阻滯氣機故腹滿而喘。此種喘，條文中雖無明確指出用何方治療，但據癥而知：雖然陽明熱盛氣滯，尚未出現潮熱、手足濺然汗出等燥結證候，因此只宜白虎劑清陽明氣分之熱，柯韻伯《傷寒來蘇集》說：“石膏大寒，寒能勝熱，味甘歸脾，性沉而主降，已備秋金之體；色白通肺，質重而含津，已具生水之用。知母氣寒主降，味辛能潤，泄肺火而潤腎燥，滋肺金生水之源�！� 如是石膏、知母、甘草、粳米四藥相合，治防并舉，陽明氣分之熱得清，肺胃之陰得滋，氣機調暢則喘癥等自平。
        5.3清熱平喘，堅陰止利
        《傷寒論》34條：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。此條主要言太陽表證誤下后，表證既未得解，病邪又人里化熱，內迫大腸，從而導致下利的證治。其中“喘而汗出”是其兼癥之一，因肺與大腸相表里，里熱壅盛，上蒸于肺故喘，外蒸于體表則汗出，故治用表里雙解之葛根芩連湯以清熱透邪，堅陰止利。
        5.4清熱養陰利水
        少陰病，邪從熱化，既耗傷津液，又影響水道之通利，以致水熱互結證。水熱互結，水滲大腸則下利，上逆犯肺則咳。319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之�！北緱l應參考226條：“脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之�！笔墙騻�水熱互結。說明本條之主證仍有小不利。方中，阿膠滋陰潤燥；滑石清熱利水而不傷 陰；豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水。如此，邪熱清，津液復，水道通利，則咳嗽自愈。
        綜上所述，《傷寒論》辨治咳喘證，分表里、虛實、寒熱，重痰飲，根據病機、病性、病勢、病位不同，因勢利導，有汗、吐、下、和、溫、清等諸法的區別，立方嚴謹，用藥精當，對咳喘證的治療具有重要的指導意義。
參考文獻
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[2]錢子高.《傷寒論》喘咳證治10法述略[J].四川中醫,1996,14(11):10-11.
[3]金永佑.《傷寒論》治療咳喘六法淺析[J].湖北中醫雜志,2000,22(1)：9-10.

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