我縣城鎮職工醫保面臨的困難與對策調研報告
縣勞動和社會保障局黨組書記、局長
我縣醫療保險制度改革從====年=月啟動實施以來，在全縣范圍內初步建立起城鎮職工基本醫療保險制度，基本完成了從公費、勞保醫療福利制度到社會保險制度的歷史性轉變。如何進一步完善我縣城鎮職工基本醫療保險制度，確保廣大參保職工的基本醫療需求，已成為醫療保險事業發展中必須著力解決的問題。
一、存在的主要問題
�。ㄒ唬├щy群體的醫療保障需求與醫�；鹗罩Р黄胶狻＠щy企業職工、下崗失業人員和靈活就業人員，因其收入來源不穩定，有的甚至已失去勞動能力，抗疾病風險的能力較弱，是目前最需要保障的群體。但由于這部分人群的醫療保險無財政支持，完全靠基金實現自我收支平衡。不降低門檻，最需要保障的群體進不來；過分降低門檻，無疑又會給醫�；饚磔^高的風險。
�。ǘ┽t療保險管理體制順利實施，但“三改并舉”不協調。城鎮職工醫保改革實施已=年，但藥品流通體制改革、衛生體制改革卻比較滯后。藥品流通體制改革的滯后，致使藥品價位虛高。衛生體制改革滯后，醫院人員不能精減，運行成本增加，醫院將增高的成本轉嫁給消費者，導致重復檢查、大型檢查，出現大處方，以藥養醫，藥品結構不合理等等。這些都給參保者造成不合理的醫療費用支出，從而增加醫保統籌基金支出。據統計，====年參保職工人均住院費用為====元，人均住院天數為==天，====年相關數據為====元和==天，====年為====元和==天，人均住院天數減少，但人均住院費用卻在增加，舊的體制與新的醫保制度加劇醫患矛盾，并引發醫、患與醫保經辦機構的矛盾。
（三）醫療保險基金收入不能滿足參保人員中大病患者的醫療需求。當前參保人員中一是大病發病率高，二是大病縣外轉診率高，三是臨床大量運用先進醫療設備，導致大病病人的醫藥費用不斷攀升，相當一部分大病病人突破了既定醫藥費最高支付限額標準。同時，重癥慢性病人連年增加，這部分人享受的重病門診補助納入統籌基金支付，但在基本醫療保險啟動之初進行政策構架設計時，并沒有考慮這部分支出，大病病人個人負擔較重，也對醫保統籌基金構成較大威脅。
�。ㄋ模┱鄙賹︶t療保險改革成本投入，統籌基金面臨虧損。一是財政配套資金未足額預算到位，導致統籌基金日益萎縮。據統計，自====年至今，財政應為全額撥款單位人員（含退休職工）配套醫�；�====萬元，實際配套====.==萬元，少配套===.==萬元。二是破產、解散企業以物抵繳離退休人員醫療保險費，資產變現差，加重了統籌基金的支付壓力。近=年，絕大部分破產、解散企業用人均不足====元的不良資產和少量現金一次性清償了退休人員==年人均應繳納=====元的醫保費，共計====萬元，以此解決全縣====名退休人員終生的醫療保險，據初步估算和測算，抵償的這部分資產實際僅能變現===萬元左右，而這部分人員終生需要醫療費，按人均=萬元計算，至少需====萬元以上，將嚴重沖擊我縣醫療保險基金的平衡。
二、對策與思考
�。ㄒ唬┩怀鲋攸c，加大擴面力度。當前要著力做好改制續存企業、城鎮個體工商戶和靈活就業人員的擴面，力爭====年底參保人數達到=.=萬人，到====年力爭參保人數突破=萬人，使所有的城鎮參保職工都能夠享受基本的醫療保險；在制度框架上，堅持大的原則統一，探索適合不同人群的保障方式；在工作安排上，充分考慮我縣經濟發展水平和不同人群特點，分階段、有步驟、有重點的梯次推進；在管理服務上，加快醫保信息化、網絡化建設，推動醫保服務的社會化和便民化。
�。ǘ┙ㄕ铝⒅�，完善政策體系。進一步完善基本醫療保險政策，實施特殊疾病特殊照顧和在個人帳戶計入比例、個人自付比例等方面的.照顧政策。逐步實施公務員醫療補助辦法，足額預算全縣財政供養人員的醫療保險費，妥善解決公務員參保后的待遇銜接問題。積極動員企事業單位參加高額補充醫療保險，化解大病醫療問題。對確無能力參保的困難人群特別是“低�！比藛T，重點建立社會醫療救助制度，明確資金解決辦法、救助范圍、救助方式和管理辦法，從制度上解決困難群體的基本醫療保障問題。
（三）強化管理，防范化解風險。針對基本醫療保險費用來源受限，增加用人單位職工參加基本醫療保險最低繳費年限，凡實際最低繳費年限不低于有關規定，退休后就能在不繳費的情況下，終生享受基本醫療保險待遇；針對基本醫療保險統籌基金收不抵支，提高用人單位職工繳納基本醫療保險費的比例，將原用人單位的繳費率為職工工資總額=、職工個人=提高到單位繳費=.=、職工個人=；針對參保職工個人負擔醫療費較重，完善基本醫療保險住院醫療費最高支付限額的確定辦法，將基本醫療保險住院醫療費年最高支付限額由目前執行的=====元提高到=====元；針對參保職工門診費標準偏低，提高劃入參保職工個人帳戶的比例。將原==歲以下，個人帳戶按繳費基數計=.=提高到=，==歲以上計=提高到=.=，退休人員按其上年度個人退休費總額的=.=計入提高到=；針對醫療保險費用結算方式存在諸多弊端，改進和完善住院醫療費用結算辦法。實行總額與指標“雙控”的結算辦法，同時并輔以單文秘站－中國最強免費！病種付費方式，避免醫療保險基金的浪費；加強醫保稽核工作，嚴格繳費核定，嚴查少報、瞞報、漏報繳費工資問題，做到應收盡收，按時足額到庫。
�。ㄋ模┥罨母�，確保穩健運行。加快藥品流通體制改革和衛生體制改革步伐，使之與醫保制度改革同步。著力在“規范程序、簡化手續、周到服務”上下功夫，重點推進就醫和結算兩個環節的管理規范化，全面落實和細化“三二一”醫療保險管理措施，進一步細化定點服務協議、醫療服務項目管理措施和考核辦法，健全和完善醫保信息網絡，使之真正發揮日常經辦、協助監管、幫助決策三種基本功能，逐步實現生病住院職工醫藥費用支出網上時實監控。
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