外科主治醫師章節考點：三叉神經痛

外科主治醫師章節考點：三叉神經痛

　　三叉神經(n.trigminus)為混合神經，是第5對腦神經，也是面部最粗大的神經，含有一般軀體感覺和特殊內臟運動兩種纖維。支配臉部、口腔、鼻腔的感覺和咀嚼肌的運動，并將頭部的感覺訊息傳送至大腦。三叉神經由眼支(第一支)、上頜支(第二支)和下頜支(第三支)匯合而成，分別支配眼裂以上、眼裂和口裂之間、口裂以下的感覺和咀嚼肌收縮。

　　三叉神經痛

　　三叉神經痛是最常見的腦神經疾病，以一側面部三叉神經分布區內反復發作的陣發性劇烈痛為主要表現，國內統計的發病率52.2/10萬，女略多于男，發病率可隨年齡而增長。三叉神經痛多發生于中老年人，右側多于左側。該病的特點是：在頭面部三叉神經分布區域內，發病驟發，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、洗臉、刷牙或微風拂面，甚至走路時都會導致陣發性時的劇烈疼痛。疼痛歷時數秒或數分鐘，疼痛呈周期性發作，發作間歇期同正常人一樣。

　　病因及發病機制

　　就三叉神經痛的病因及發病機制，至今尚無明確的定論，各學說均無法解釋其臨床癥狀。目前為大家所支持的是三叉神經微血管壓迫導致神經脫髓鞘學說及癲癇樣神經痛學說。

　　三叉神經痛臨床表現

　　性別與年齡

　　年齡多在40歲以上，以中、老年人為多。女性多于男性，約為3∶2;

　　疼痛部位

　　右側多于左側，疼痛由面部、口腔或下頜的某一點開始擴散到三叉神經某一支或多支，以第二支、第三支發病最為常見，第一支者少見。其疼痛范圍絕對不超越面部中線，亦不超過三叉神經分布區域。偶爾有雙側三叉神經痛者，占3%;

　　疼痛性質

　　如倒割、針刺、撕裂、燒灼或電擊樣劇烈難忍的疼痛，甚至痛不欲生;

　　疼痛的規律

　　三叉神經痛的發作常無預兆，而疼痛發作一般有規律。每次疼痛發作時間由僅持續數秒到1～2分鐘驟然停止。初期起病時發作次數較少，間歇期亦長，數分鐘、數小時不等，隨病情發展，發作逐漸頻繁，間歇期逐漸縮短，疼痛亦逐漸加重而劇烈。夜晚疼痛發作減少。間歇期無任何不適;5、誘發因素：說話、吃飯、洗臉、剃須、刷牙以及風吹等均可誘發疼痛發作，以致病人精神萎靡不振，行動謹小慎微，甚至不敢洗臉、刷牙、進食，說話也小心，惟恐引起發作;

　　扳機點

　　扳機點亦稱“觸發點”，常位于上唇、鼻翼、齒齦、口角、舌、眉等處。輕觸或刺激扳機點可激發疼痛發作;

　　表情和顏面部變化

　　發作時常突然停止說話、進食等活動，疼痛側面部可呈現痙攣，即“痛性痙攣”，皺眉咬牙、張口掩目，或用手掌用力揉搓顏面以致局部皮膚粗糙、增厚、眉毛脫落、結膜充血、流淚及流涎。表情呈精神緊張、焦慮狀態;

　　神經系統檢查

　　無異常體征，少數有面部感覺減退。此類病人應進一步詢問病史，尤其詢問既往是否有高血壓病史，進行全面的神經系統檢查，必要時包括腰穿、顱底和內聽道攝片、顱腦CT、MRI等檢查，以助與繼發性三叉神經痛鑒別。

　　三叉神經痛治療方法

　　藥物治療

　　1、卡馬西平(carbamazepine)：對70%的患者止痛有效，但大約1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩暈、消化道不適等副作用。開始每日2次，以后可每日3次。每日0.2～0.6g，分2～3次服用，每日極量1.2g。

　　2、苯妥英鈉(sodium phenytoin)：療效不及卡馬西平。

　　3、中藥治療：有一定療效。

　　手術治療

　　1、三叉神經及半月神經節封閉術

　　1903年，Schosser率先應用三叉神經周圍支封閉術治療三叉神經痛。手術通過注射的藥物直接作用于三叉神經，使之變性，造成傳導阻滯，而得以止痛。常用的封閉藥物是無水酒精和甘油。周圍支封閉操作簡單，但療效不能持久，一般可維持3-8月，很少超過1年。半月節封閉術操作相對較復雜，可引起神經性角膜炎等并發癥，總有效率72-99%，早期復發率20%，5-10年復發率達50%。

　　2、半月神經節經皮射頻熱凝治療

　　是一種安全、簡單、患者易于接受的治療方法，療效可達90%。其理論依據是可選擇性破壞三叉神經內的痛覺纖維，而保留觸覺纖維。其方法是在X線或CT引導下將射頻針電極插入半月神經節內，通電后逐漸加熱至65—75度，對靶點進行毀損，持續時間60秒。此法適用于因高齡、不能或拒絕開顱手術的患者。

　　3、微血管減壓術(micorvascular decompression, MVD)

　　MVD手術是目前原發性三叉神經痛首選的手術治療方法。1967年由Jannetta教授首次提出，手術適應癥包括：經影像學檢查確認三叉神經為血管壓迫者;其它治療效果差愿意接受手術者;壓迫三叉神經產生疼痛的血管稱之為“責任血管”。

　　常見的責任血管有：

　�、傩∧X上動脈(75%)，小腦上動脈可形成一向尾側延伸的血管襻，與三叉神經入腦干處接觸，主要壓迫神經根的上方或上內方。

　�、谛∧X前下動脈(10%)，一般小腦前下動脈從下方壓迫三叉神經，也可與小腦上動脈一起對三叉神經形成夾持壓迫。

　　③基底動脈，隨年齡增長及血流動力學的影響，基底動脈可向兩側彎曲而壓迫三叉神經根，一般多彎向較細小的椎動脈一側。

　�、芷渌�少見的責任血管還有小腦后下動脈、變異血管(如永存性三叉動脈)、腦橋橫靜脈、外側靜脈及基底靜脈叢等。責任血管可以是一支也可以是多支，既可以是動脈也可以是靜脈。

　　微血管減壓術的方法是：全麻下，于患側耳后、發際內縱行4cm的直切口，顱骨開孔，直徑約2cm，于顯微鏡下進入橋小腦角區，對三叉神經走行區進行探查，將所有可能產生壓迫的血管、蛛網膜條索都“松懈”開，并將這些血管以Tefflon墊片與神經根隔離，一旦責任血管被隔離，產生刺激的根源就消失了，三叉神經核的高興奮性就會隨之消失，恢復正常。絕大多數患者術后疼痛立即消失，并保留正常的面部感覺和功能，不影響生活質量。

　　三叉神經痛鑒別診斷

　　牙痛

　　三叉神經痛常誤診為牙痛，往往將健康牙齒拔除，甚至拔除全部牙齒仍無效，方引起注意。牙病引起的疼痛為持續性疼痛，多局限于齒齦部，局部有齲齒或其它病變，X線及牙科檢查可以確診。

　　副鼻竇炎

　　如額竇炎、上頜竇炎等，為局限性持續性痛，可有發熱、鼻塞、濃涕及局部壓痛等。

　　青光眼

　　單側青光眼急性發作誤診為三叉神經第1支痛，青光眼為持續性痛，不放射，可有嘔吐，伴有球結合膜充血、前房變淺及眼壓增高等。

　　顳頜關節炎

　　疼痛局限于顳頜關節腔，呈持續性，關節部位有壓痛，關節運動障礙，疼痛與下頜動作關系密切，可行X線及專科檢查協助診斷。

　　偏頭痛

　　疼痛部位超出三叉神經范圍，發作前多有視覺先兆，如視力模糊、暗點等，可伴嘔吐。疼痛為持續性，時間長，往往半日至1-2日。

　　三叉神經炎

　　病史短，疼痛呈持續性，三叉神經分布區感覺過敏或減退，可伴有運動障礙。神經炎多在感冒或副鼻竇炎后等發病。

　　小腦腦橋角腫瘤

　　疼痛發作可與三叉神經痛相同或不典型，但多見于30歲以下青年人，多有三叉神經分布區感覺減退，并可逐漸產生小腦腦橋角其他癥狀和體征。以膽脂瘤多見，腦膜瘤、聽神經鞘瘤次之，后兩者有其他腦神經受累，共濟失調及顱內壓增高表現較明顯。X線片、CT顱內掃描及MRI等可協助確診。

　　腫瘤侵犯顱底

　　最常見為鼻咽癌，常伴有鼻衄、鼻塞，可侵犯多數腦神經，頸淋巴結腫大，作鼻咽部檢查檢查、活檢、顱底X線檢查，CT及MRI檢查可確診。

　　舌咽神經痛

　　易于三叉神經第3支痛相混，舌咽神經痛的部位不同，為軟腭、扁桃體、咽舌壁、舌根及外耳道等處。疼痛由吞咽動作誘發。用1%等噴咽區后疼痛可消失。

　　三叉神經半月節區腫瘤

　　可見神經節細胞瘤，脊索瘤，麥氏窩腦膜瘤等，可有持續性疼痛，病人三叉神經感覺、運動障礙明顯。顱底X線可能有骨質破壞等改變。

　　面部神經痛

　　多見于青年人，疼痛超出三叉神經范圍，可延及耳后、頭頂、枕頸，甚至肩部等。疼痛持續性，可達數小時，與動作無關，不怕觸摸，可為雙側性疼痛，夜間可較重。

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