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2016南通市基本醫療保險醫療費用付費結算管理辦法全文
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關于印發《南通市基本醫療保險醫療費用付費結算管理辦法》的通知
通人社規〔2015〕19號
各縣(市)、通州區人力資源和社會保障局，各有關單位：
為確保參保人員基本醫療權利，加強和規范醫療費用結算管理，充分發揮醫�；鸬男�，現將《南通市基本醫療保險醫療費用付費結算管理辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。
南通市人力資源和社會保障局
2015年12月25日
南通市基本醫療保險醫療費用付費結算管理辦法
根據《中華人民共和國社會保險法》(主席令第35號)、《中華人民共和國預算法》(主席令第12號)、《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》(人社部發〔2011〕63號)、《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》(人社部發〔2012〕70號)、《關于深化城鎮基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(蘇人社發〔2015〕230號)、《南通市職工醫療保險辦法》(通政規〔2015〕4號)、《南通市居民基本醫療保險辦法》(通政規〔2015〕5號)等有關規定，為加強和規范醫療保險費用的結算管理，充分發揮醫保基金的效能，特制定本辦法。
一、指導思想
堅持“總額控制、分類管理、合理調控、風險共擔”的原則，在保障參保人員基本醫療需求的前提下，加強對醫療保險費用的有序、可控和規范管理，建立激勵約束和風險共擔機制。合理有效地利用衛生資源，充分調動定點單位自我管理和控制費用的積極性，確保醫療保險基金安全、平穩運行，促進我市醫療保險事業健康可持續發展。
二、基金分配
醫保經辦機構根據當年度各項醫保基金收入確定相應的住院基金可支付總額、門診基金可支付總額。
當年度職工社會醫療統籌基金(含基本醫療保險統籌基金和大額醫療救助資金)的收入，在提取3%的風險準備金和10%預留考核調劑金的基礎上，扣除當年度用于結算參保人員長期居住外地、急診、轉外就醫等零星報銷的醫療費用、市內參保人員異地就醫聯網使用社會保障卡結算醫療費用、醫療保險特殊藥品醫療費用(以下簡稱扣除項目)中的基金支付總額等，剩余部分作為當年度住院基金可支付總額和門診基金可支付總額，根據兩者當年度基金實際支出占比確定分配比例，其中住院基金可支付總額，用于結算參保人員住院醫療費用;門診基金可支付總額，用于結算參保人員統籌門診費用。
當年度職工大病保險資金、公務員醫療補助基金收入，在提取10%預留考核調劑金的基礎上，剔除扣除項目(不含醫療保險特殊藥品醫療費用)基金支付總額后，剩余部分參照上述比例分別并入住院基金可支付總額、門診基金可支付總額。
當年度居民基本醫療保險基金和大病保險基金的收入，在提取10%預留考核調劑金的基礎上，剔除扣除項目和新生兒遺傳性耳聾基因篩查費用中的基金支付總額后，根據當年度住院、門診基金實際支出占比，分別確定住院、門診基金可支付總額。
本年度住院費用總量指標與統籌門診費用總量指標的確定，依據上年度住院基金、門診基金分別與住院總費用、統籌門診費用的實際占比和本年度預算的住院基金可支付總額、門診基金可支付總額測算。
三、結算范圍
參加南通市職工醫療保險、居民基本醫療保險的參保人員以及省平臺異地就醫參保人員在市區定點醫療機構、定點零售藥店及其他定點單位發生的符合醫療保險相關政策和規定的醫療費用。
四、結算方法
(一)門診費用結算
1.職工醫療保險統籌門診費用
在定點單位發生的職工醫療保險普通門診統籌、門診慢性病和特殊病門診醫療以及公務員門診醫療補助等統籌門診費用，實行“總量控制、增幅管理、按月預結、年終決算、超支分擔”的結算辦法。
(1)總量控制：一個年度內結算的統籌門診費用總量，不得高于統籌門診費用總量指標。
統籌門診費用總量:定點醫療機構、定點零售藥店在一個結算年度內實際發生的符合醫療保險規定的普通門診統籌、門診慢性病和特殊病門診醫療以及公務員門診醫療補助的醫療費用。包括：按規定應由社會醫療統籌基金、大病保險資金、公務員醫療補助基金、城鄉醫療救助資金支付的門診費用，以及按規定應由個人自付的門診費用(不含自費費用)。
統籌門診費用總量指標：是以上年度各定點單位實際結算的統籌門診費用總量為基數，結合當年度基金預算情況，考慮一定增幅后確定的年度統籌門診總費用額度。
(2)增幅管理：統籌門診費用總量指標增幅根據定點單位不同類別分別確定：
①二級及以上定點醫療機構、社區衛生服務中心14%;
�、谄渌c醫療機構10%;
�、跘級定點藥店8%、B級定點藥店5%。
(3)按月預結：年度統籌門診費用總量指標按上半年35%，下半年65%平均分配到每月作為月度統籌門診費用總量指標。月度統籌門診費用低于等于月度統籌門診費用總量指標的按實預結，高于月度統籌門診費用總量指標的按月度統籌門診費用總量指標預結。
(4)年終決算：結算全年費用時，對年度統籌門診費用總量進行總決算。年度統籌門診費用總量低于等于年度統籌門診費用總量指標的按實結算，超過年度統籌門診費用總量指標的不予結算。
(5)超支分擔：年終決算時，所有定點醫療機構、定點零售藥店結算的統籌門診費用總量中基金支付部分超過年度門診基金可支付總額的，由各定點醫療機構、定點零售藥店按結算的門診費用占比合理分擔。
2.職工醫療保險普通門(急)診費用
在定點單位發生的職工醫療保險個人醫療賬戶資金支出及由個人負擔的普通門(急)診費用，除年度普通門(急)診費用總量指標平均分配到每月作為月度普通門(急)診費用總量指標外，其余參照職工醫療保險統籌門診費用結算辦法執行。
二級及以上定點醫療機構、A級定點醫療機構、A級定點藥店，普通門(急)診費用按實結算，其他定點單位總量指標的確定采用與信用等級掛鉤，實行增幅管理。即：
(1)B級定點醫療機構、B級定點藥店，其普通門(急)診費用的增幅不得超過上年度實際結算普通門(急)診費用的25%;
(2)C級及以下定點醫療機構、C級定點藥店，其上年度實際結算的普通門(急)診費用在100萬元(含)以下的部分，增幅比例為20%;100萬元-200萬元(含)之間的部分，增幅比例為15%;200萬元以上的部分，增幅比例為10%。
3.居民基本醫療保險的統籌門診費用結算,除年度統籌門診費用總量指標平均分配到每月作為月度統籌門診費用總量指標，其余參照職工醫保相關規定執行;普通門(急)診費用按實結算。
4.社區衛生服務機構的統籌門診費用結算
社區衛生服務機構的統籌門診費用實行在以“總量控制、增幅管理”結算辦法總體框架下的按“人頭付費”結算方式。
參保人員在社區衛生服務機構發生的一般診療費，普通門診統籌、門診慢性病和特殊病門診醫療以及公務員門診醫療補助的費用等，在年終決算時，根據各社區衛生服務機構當年度有效簽約人數和平均人頭費用結算標準(簡稱：人頭費用控制總額)，對年初下達的統籌門診費用總量預算指標進行相應調整。原統籌門診費用總量預算指標高于人頭費用控制總額的，不作調整。
計算公式如下：
社區衛生服務機構人頭費用控制總額=當年度在該社區衛生服務機構的有效簽約人數×平均人頭費用結算標準×信用等級調整系數×有效簽約人數調整系數
有效簽約人數：當年度內，參保人員在該簽約的社區衛生服務機構發生的普通門診統籌費用超過本地區年人均普通門診統籌費用的人數。
平均人頭費用結算標準：以本年度所有社區衛生服務機構普通門診統籌費用除以有效簽約人數。
職工醫療保險的信用等級調整系數：A級和B、C級社區衛生服務中心分別按2.5和2.2的系數進行調整。
居民基本醫療保險的信用等級調整系數：社區衛生服務中心的調整系數統一為1。
有效簽約人數調整系數是指該社區衛生服務機構有效簽約人數占該機構所有簽約人數的比重所對應的調整值。職工醫療保險：比重≤10%，調整系數為1;10%<比重≤30%，調整系數為0.8;比重≥30%，調整系數為0.7。居民基本醫療保險：比重≤30%，調整系數為1;30%<比重≤50%，調整系數為0.8;比重≥50%，調整系數為0.7。
醫保經辦機構視具體情況可對當年的信用等級調整系數、有效簽約人數調整系數作適當調整。
統籌門診費用按“人頭付費”結算方式首先在定點社區衛生服務中心實行，定點社區衛生服務站適時參照執行。
隨著分級診療政策體系的逐步推進，醫保經辦機構要不斷完善社區衛生服務機構的按“人頭付費”結算方式。
(二)住院費用結算
職工、居民醫療保險住院費用均實行“總量控制、增幅管理、按月預結、年終決算、結余獎勵、超支分擔”的結算辦法，分別結算。
1.總量控制：一個年度內結算的住院費用總量不得高于住院費用總量指標。
住院費用總量：定點醫療機構在一個結算年度內實際發生的符合醫療保險規定的住院醫療費用。包括：按規定應由社會醫療統籌基金或居民醫療保險基金、大病保險資金、公務員醫療補助基金、城鄉醫療救助資金支付的住院醫療費用，以及按規定應由個人自付的住院醫療費用(不含自費費用)。
住院費用總量指標：是以上年度各定點醫療機構實際結算的住院費用總量為基數，結合當年度基金預算情況，考慮一定增幅后確定的年度住院總費用額度。
2.增幅管理：職工、居民醫療保險住院費用總量指標增幅根據當年度基金可支付總額，在綜合考慮參保人員醫療費用客觀需求和醫�；鸪惺苣芰σ约岸c單位發展狀況的基礎上，由醫保經辦機構合理確定當年度職工、居民醫療保險住院費用總量指標增幅比例。
3.按月預結：年度住院費用總量指標按照各定點醫療機構上年度季度住院費用占比分配下達，季度住院費用總量指標平均分配到每月作為月度住院費用總量指標。月度住院費用低于等于月度住院費用總量指標的按實預結，高于月度住院費用總量指標的按月度住院費用總量指標預結。
4.年終決算：結算全年費用時，對年度住院費用總量進行總決算。年度住院費用總量低于等于年度住院費用總量指標的按實結算，超過年度住院費用總量指標的不予結算。
5.結余獎勵：二級及以上定點醫療機構全年實際住院費用低于全年住院費用總量指標的，結余部分并入其下年度住院費用總量指標，結余部分的35%作為獎勵直接支付給醫療機構，新定點醫療機構前兩年結余部分不予獎勵。
6.超支分擔：年終決算時，所有定點醫療機構結算的住院費用總量中基金支付部分超過年度住院基金可支付總額的，由各定點醫療機構按結算的住院費用占比合理分擔。
7.家庭病床的費用結算，納入住院費用總量管理，實行定額結算的辦法。具體標準為：每人每天30元，每療程為60天。一個療程不足60天按實際天數結算，多于60天的按60天結算;費用低于等于定額費用標準的按實結算,高于定額標準的按定額標準結算。
8.定點護理院醫療費用結算，納入住院費用總量管理，實行按床日付費方式限額結算。
(1)職工醫療保險定點護理院按護理院等級，一級、二級、三級護理院平均床日結算費用限額分別不超過83元、90元、95元(含范圍外費用，下同);居民基本醫療保險分別不超過50元、60元、70元;二等乙級革命傷殘軍人按職工醫療保險標準執行;離休醫療統籌按不超過職工醫療保險標準的150%執行。
(2)每月按規定結算。月度結算低于等于限額標準的按實結算，差額部分按40%獎勵;高于標準的按限額標準結算;不符合收治標準及超限額標準以上的費用不予支付。
(3)因惡性腫瘤等疾病治療費用較高的，護理院可向經辦機構提出書面申請，經辦機構審核同意后可對這部分患者適當增加平均床日結算費用定額，增加的床日結算定額一般不超過10元/天，但總結算額度不得高于發生額。
對因臨終關懷等在住院期間經搶救無效死亡的，定點護理院在年底如實申報，經辦機構核準后可按每人不超過10天的搶救治療天數，給予每人每天30元的標準以一次性結算費用補貼。
上述二種情況原則上不重復增加結算額度。
定點醫療機構康復照護病區的醫療費用結算，逐步參照定點護理院，按床日結算醫療費用。
(三)按病種收付費醫療費用結算
按病種收付費發生的醫療費用納入本結算辦法實行總量管理。對定點醫療機構發生符合規定的按病種收付費醫療費用，執行按病種收付費結算規定。
(四)其他
1.職工醫療保險的住院自費醫療費用結算
對職工醫療保險住院費用中的自費醫療費用(列入南通市市區職工醫療保險自費補充保險報支范圍的項目及材料)，根據職工住院自費補充保險資金年度可支付總額實行總額控制，參照職工醫療保險有關規定執行。
2.特藥、器官移植后抗排異治療門診費用結算
在特定藥店發生的特藥、器官移植后抗排異治療的門診費用，按核定人頭并在醫保限額和藥品限量內單獨結算。
3.新生兒遺傳性耳聾基因篩查費用結算
新生兒遺傳性耳聾基因篩查工作納入醫療保險服務協議管理范疇，篩查費用根據核準人頭和定額標準與定點檢測機構進行結算。
五、結算管理
(一)醫保經辦機構應做好基金預算、結算、管理和費用控制等相關工作，嚴格按規定組織實施;要加強對定點單位醫療費用的稽查，定期通報有關醫療費用結算情況，建立合理的管理考核機制。
1.結合基金預算管理要求，對醫療費用實行總額控制。每年年初，以基本醫療保險年度基金預算為基礎，合理確定增幅比例和醫療保險基金向定點單位支付的年度總額控制目標。
2.實行誠信保證金制度。定點單位符合規定的所有結算費用，月度結算時結付95%，其余5%作為誠信保證金，留作年終考核結算。
3.實行醫療保險費用預付制度。醫保經辦機構可視基金運行情況，結合上年度月度結算費用、信用等級等情況，確定預付的對象和額度，并與其簽訂相關的協議。
4.建立費用結算談判溝通機制。醫保經辦機構應及時向有關定點單位通報其費用結算情況，對費用增長異�；蜻B續二個月及以上超出當期總量管理指標的定點單位可采取書面預警提示、約談相關單位負責人、暫緩支付結算款、臨時暫停醫保服務等措施，并根據定點單位實際情況和談判溝通的情況適當調整結算指標。
5.建立預留考核調劑金機制，實行總量指標調整與醫療費用超支補償機制。
醫保經辦機構要嚴格基金預算執行力，強化總控約束力。按照“合理調控、風險共擔”的原則，定點單位超出年度總量控制指標的合理醫療費用由醫�；鸷投c單位共同承擔，其中應由醫�；鸪袚牟糠忠约爱斈甓刃略龆c單位總量指標，從預留考核調劑金中予以解決。結余部分也可用于總量指標調整與醫療費用超支補償。
(1)年初下達給各定點單位的各項費用總量指標原則上不作調整。年終決算后，視基金運行情況，醫保經辦機構可對定點單位因整體遷建、信用等級變動、內外部環境明顯改善等因素，導致當年度定點單位有效工作量或費用構成等發生較大變動等情形給予總量指標的適當調整。
(2)年終決算后，視基金運行情況，醫保經辦機構可對定點單位實際發生的醫療費用超過總量控制指標不高于30%以內的部分給予適當補償，30%以上的部分不予補償，即：
①定點單位當年度費用總量超過其年度費用總量指標2%(含)以內的部分，給予98%的補償;
②定點單位當年度費用總量超過其年度費用總量指標2%以上-5%(含)以內的部分，給予95%的補償;
③定點單位當年度費用總量超過其年度費用總量指標5%以上-10%(含)以內的部分，給予90%的補償;
�、芏c單位當年度費用總量超過其年度費用總量指標10%以上-30%(含)以內的部分，給予70%的補償。
年終考核等級優秀的，補償比例上調5個百分點;年終考核等級良好的，補償比例上調2個百分點。
補償金額不得超過超支可補償部分的100%。
醫保經辦機構視基金運行情況和各定點單位實際超支情況，可對費用超支補償限額幅度和補償比例進行適當調整，具體調整補償方案按照“總量控制、收支平衡、分段補償、績效掛鉤”的原則確定，報市人力資源和社會保障局后實施。
當年度醫療費用超總量5%(含)以內和5%以上的部分，分別按實際補償金額的70%和40%合并計入下年度總量指標基數。
6.建立基本醫療保險信息公示機制。職工醫療保險與居民基本醫療保險的費用應分別結算和通報，并向社會公布各定點單位相關醫療費用情況，接受社會各界的監督。
7.建立異地就醫結算管理機制。
各統籌地區醫保經辦機構應加強異地就醫費用結算管理工作，要建立健全異地就醫費用結算對賬工作機制和網絡平臺，定期交流對賬工作情況，確保異地就醫費用按時結算;異地就醫費用的結算要做到數據準確、程序規范。
(1)醫保經辦機構與定點單位的費用結算。
非本統籌地區參保人員在本統籌地區定點單位發生的聯網結算醫療費用(省內、市內異地就醫)，一并納入本統籌地區的醫療費用總量管理。
(2)醫保經辦機構之間的費用結算。
市內異地就醫的聯網結算費用采取由市內各經辦機構之間互為墊付并按月按基金實際支出數相抵后的方式結算。市內異地就醫醫保結算年度為每年的1月1日至12月31日。
省內異地就醫聯網結算費用按省有關規定執行。
(二)定點單位應嚴格執行基本醫療保險的管理規定，因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，規范醫療行為，提高服務質量;要進一步增強費用控制意識，減輕參保人員的費用負擔;總量指標執行情況應及時與醫保經辦機構溝通，保證醫療保險基金的合理使用。
1.定點單位必須把參保人員發生的所有醫療費用(包括范圍外的費用)及時錄入醫療保險信息系統并刷卡結算。
2.合理控制參保人員的住院費用個人負擔率。住院費用個人負擔率為參保人員住院發生的醫保范圍內、外應由個人負擔的醫療費用占住院醫療總費用的比例。職工住院費用平均個人負擔率(參保職工的個人負擔不包括職工住院自費補充保險資金支出部分)要控制在22%以內，居民住院平均個人負擔率要控制在32%以內。各定點醫療機構住院費用個人負擔率依據歷年數據結合醫保政策調整等因素列入醫療服務協議管理。
3.定點單位應健全內部結算管理制度，規范醫療保險費用管理，自覺執行醫療保險的有關規定。對定點單位發生的違規行為，經辦機構按醫療保險的有關規定處理后,相關費用不計入下年度結算總量。
4.定點單位應將全年費用發生額控制在年初下達的總量指標內，要根據總量指標提供合理的醫保服務，結合各定點單位工作實際，建立醫療費用控費工作機制，實時跟蹤分析本單位醫療費用總量指標執行情況。定點單位要加強與醫保經辦機構的溝通協調，當月度醫療費用總量指標超支時，應及時分析原因、有針對性的進行自我調整、自我控制。因醫療條件發生重大變化(主要指整體搬遷、新增病區、新增科室、新增醫療項目等因素)導致總量指標執行有困難的，實行總量指標變更事前預申報。定點單位應加強總量指標執行情況的監控分析，同時將分析報告于次月10日前報送至醫保經辦機構結算部門。
(三)其他
1.定點醫療機構
(1)信用等級晉升為A級和B、C級的定點醫療機構，第一年統籌門診費用總量指標分別按其上年度同期門診總費用的40%和35%確定，如其低于未升級前按結算辦法規定增幅確定的總量指標的，按就高原則確定。
(2)信用等級降級的定點醫療機構，按月度指標及提供的服務范圍、服務月份結算。
(3)新定點醫療機構當年度普通門(急)診費用總量指標、統籌門診費用總量指標、住院費用總量指標分別按同類型同等級定點醫療機構上年度平均水平確定。
2.定點藥店
(1)信用等級降級的定點藥店，按月度指標及提供的服務范圍、服務月份結算。
(2)新定點藥店當年度普通門(急)診費用總量指標按同等級定點藥店上年度平均水平確定。
3.其他
(1)因違規而暫停醫保服務定點單位的總量指標，以上年度實際結算月數和醫療費用實際結算數換算為全年總量指標基數，其中暫停醫保服務期間的總量指標根據暫停服務時間打折計算：暫停服務2個月及以下的，按80%計入總量指標;暫停服務3-5個月的，按60%計入總量指標;暫停服務6個月及以上的按40%計入總量指標。
(2)醫保經辦機構可根據實際情況確定定點單位當年度門診、住院費用總量最低結算額度標準，定點單位低于最低結算額度標準的按實結算。
六、離休人員醫療費用的結算按“總量控制、按月預結、年終決算、超支分擔”的方法參照職工醫保相關規定執行
定點單位年度總量指標以各定點單位前兩年實際結算的平均門診費用、平均住院費用分別確定年度門診費用總量指標、年度住院費用總量指標。年度門診費用總量指標、年度住院費用總量指標平均分配到每月作為月度門診費用總量指標和月度住院費用總量指標。
七、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療費用按實結算。
八、各縣(市、區)要結合各統籌地區工作實際，于2016年1月前按照全面實施總額控制，有序推動按病種付費、按人頭付費等付費方式改革的要求，建立起完善的醫療保險費用付費結算管理辦法，報經市人力資源和社會保障部門批準后實施。
九、本辦法自2016年1月1日起施行，以前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
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