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河源城鄉居民醫保政策
河源城鄉居民醫保政策具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來了解一下吧!
河源市城鄉居民基本醫療保險實施辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市基本醫療保險制度，整合基本醫療保障管理資源，實現城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)一體化，根據《中華人民共和國社會保險法》和省府辦公廳《廣東省深化城鄉醫療保障體制改革方案》(粵府辦〔2012〕19號)等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉居民醫保制度是由指政府組織、引導、支持，多方籌資，以住院統籌為主，以大病保險、普通門診統籌、特定病種門診補助為補充，以戶為單位自愿參加的基本醫療保障制度。
第三條 城鄉居民醫保制度遵循“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，堅持權利與義務相對應、待遇與繳費相掛鉤、屬地管理，實行市級統籌、分級管理，統一政策、籌資標準、待遇水平、經辦服務、信息系統和風險調劑金。
第四條 城鄉居民醫保實施范圍和對象，是城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外，具有本市戶籍的城鄉居民、符合條件的非本市戶籍在校學生(以下統稱城鄉居民)。
參加城鄉居民醫保且按本辦法規定繳費的城鄉居民統稱“參保人”。
第五條 各級政府負責本轄區城鄉居民醫保工作，將城鄉居民醫保工作列入經濟社會發展規劃和年度工作計劃，組織鄉鎮(街道)、村(居)委做好宣傳發動和參保繳費工作，落實城鄉居民醫保經辦服務所需的機構設置、人員編制以及經費。
市、縣區人力資源社會保障局主管城鄉居民醫保工作，具體負責本辦法組織實施、監督和指導。
各級社保經辦機構負責城鄉居民醫保業務經辦工作。各鄉鎮(街道)新農合辦公室更名為城鄉居民醫保辦公室，并與人力資源社會保障事務所合署辦公。
衛生、食品藥品監管部門應配合城鄉居民醫保制度改革，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，努力滿足參保人醫療服務的基本需求，為城鄉居民醫�；鸢踩�、有效運行提供基本保障。
發展改革、教育、公安、監察、民政、財政、審計、物價、殘聯、地稅等部門，應當按各自職責協同實施本辦法。
第二章 基金籌集和管理
第六條 建立城鄉居民醫�；稹３青l居民醫�；鸩辉O個人賬戶，主要用于支付參保人符合《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省基本醫療保險診療項目目錄》、《廣東省基本醫療保險醫療服務設施標準》(以下簡稱“三個目錄”)規定的醫療費用。
第七條 城鄉居民醫療保險基金來源：
(一)參保人繳納城鄉居民醫療保險費。
(二)各級財政補助資金。
(三)利息收入。
(四)社會捐贈。
(五)其他合法收入。
第八條 城鄉居民醫保實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式。
(一)個人繳費設置2個檔次，參保家庭可根據自身實際進行選擇，同一戶口簿內符合參保條件的家庭成員按同一繳費檔次同時參保。繳費標準為A檔：每人每年50元;B檔：每人每年120元。
(二)各級財政補助資金按照國家、省、市有關規定執行。
(三)大學生、中職技校學生和符合條件的在本市就讀的異地務工人員子女，參加城鄉居民醫保所需財政補助資金按照學校隸屬關系，由同級財政負責安排。具體按照國家、省、市有關規定執行。
第九條 鼓勵有條件的村(居)集體經濟組織，對本村(居)居民參加城鄉居民醫保給予個人繳費補助。有條件的用人單位可對職工供養直系親屬參加城鄉居民醫保給予個人繳費補助。
第十條 城鄉居民醫保年度為自然年度。每年10月1日至12月31日為城鄉居民次年醫保年度繳費期，參保人應按繳費標準，一次性足額繳納全年城鄉居民醫保費。城鄉居民原則上以戶為單位進行參保繳費。
(一)農村居民繳費。由村委會具體負責，根據參保繳費標準，統一向農戶收取或從村集體經濟收益分配中代扣代繳城鄉居民醫保費，并統一建立參保登記花名冊。村委會將本村收繳的醫保費存入當地指定的專用賬戶，并將參保登記花名冊和存款單據報送戶籍所在地鄉鎮城鄉居民醫保辦公室。鄉鎮城鄉居民醫保辦公室應按規定及時將參保人員資料錄入信息數據庫。
(二)城鎮居民繳費。居委會統一登記、造冊，代收醫保費后，到戶籍所在地鄉鎮(街道)城鄉居民醫保辦公室統一辦理參保繳費手續，鄉鎮(街道)城鄉居民醫保辦公室應按規定及時將參保人員資料錄入信息數據庫。也可由居民直接到所在地社保經辦機構辦理參保繳費，社保經辦機構應按規定將參保人員的資料錄入信息數據庫。
(三)在校學生繳費。由學校(含各類學校、科研院所及托幼機構)統一組織、統一收繳、統一登記造冊，并由學校所在地社會保險經辦機構派專人上門統一辦理參保繳費登記手續。
(四)特殊人群繳費。低保對象、重度殘疾(二級以上)的殘疾人員、低收入家庭(指由市、縣區民政部門核發“低收入家庭證”的家庭)中60周歲以上的老年人和未成年人、農村五保戶以及低收入重病患者，其個人繳費由政府按B檔繳費標準給予全額補助。民政、殘聯部門提供符合全額補助條件的參保人名單，送社保經辦機構匯總分類后，統一報送財政部門核定;財政部門根據核對后的名冊和補助標準,將財政補助資金統一劃入縣區社保局城鄉居民醫�；鹭斦䦟�。由市財政資助參保的補助資金按市區統籌規定劃入市社保局源城分局城鄉居民醫�；鹭斦䦟�。
第十一條 城鄉居民醫療保險費的收款收據于每年辦理參保登記手續前，由縣區社保經辦機構到當地財政部門領購。票據使用完畢后，由縣區社保經辦機構負責集中收回票據存根聯，統一送當地財政部門按規定核銷。
第十二條 除新生兒、新落戶居民、非本市戶籍新入學或者從市外新轉入本市的在校生、就業轉失業人員外，未在規定時間內辦理參�；蚶m保手續的，只能在下一年度辦理參保繳費。城鄉居民醫療保險費一經繳費，不予退費。
第十三條 繳費期結束后，各鄉鎮(街道)、征收機構委托商業銀行收繳的城鄉居民醫保費全部劃入當地財政所，報縣區社保局核對無誤后，再由各鄉鎮(街道)財政所轉入縣區城鄉居民醫�；鹭斦䦟�。
第十四條 各級財政補助資金納入年度財政預算安排。市、縣區財政每年根據核定的參保人數，于9月底前將財政補助資金劃入縣區城鄉居民醫保基金財政專戶。
第十五條 建立城鄉居民醫�；鹬苻D金制度。縣區財政部門在本辦法實施當月按上年度基金月均支付額的2倍計算周轉金并撥付社保局支出戶，確保醫保待遇按時足額支付。
第十六條 建立城鄉居民醫�；鹗屑夛L險調劑金制度。
(一)市級風險調劑金從縣區城鄉居民醫保基金中提取，用于防范城鄉居民醫保基金風險，調劑解決縣區城鄉居民醫�；鹑笨�。
(二)市級風險調劑金規模保持在當年籌資總額的9%。各縣區每年按照市下達的任務于11月底前將風險調劑金上繳市社會保障基金財政專戶。
(三)縣區城鄉居民醫�；鸪霈F收支缺口的，在歷年結余基金中支付，歷年結余不足支付的，按下列辦法調劑解決：
每年市向各縣區下達擴面征繳目標任務。完成當年擴面征繳目標任務，缺口資金由縣區財政負擔30%，市級風險調劑金負擔70%;未完成當年擴面征繳目標任務，缺口資金由縣區財政負擔90%，市級風險調劑金負擔10%。市級風險調劑金不足時，由市財政安排解決。
第十七條 建立城鄉居民醫保大病保險制度。
(一)城鄉居民醫保大病保險(以下簡稱大病保險)是對參保人在城鄉居民醫�；鹬Ц逗笮鑲�人負擔的符合“三個目錄”規定范圍內的醫療費用(以下簡稱個人自付費用)給予再補償的制度。
(二)大病保險保險費，按每人每年一定的標準籌集，從當年城鄉居民醫�；鹬袚苻D，原則上控制在當年城鄉居民醫�；鹗杖氲�5%左右，具體標準每年測算一次。
(三)市人力資源社會保障部門根據大病保險服務需求，按照《廣東省人民政府辦公廳關于印發開展城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)的通知》(粵辦函〔2013〕134號)規定，依法確定全市統一的承保商業保險機構和保費標準，各級社保經辦機構按照承保協議規定執行。承保的商業保險機構負責大病保險資金管理、辦理承保手續、理賠支付，組建充足的監管隊伍，配合社保經辦機構加強監管。
第十八條 城鄉居民醫�；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨記賬、核算，�？顚Ｓ�，并按國家有關規定計息，實現保值增值，任何單位和個人均不得改變其性質和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。
第十九條 城鄉居民醫�；鸢凑諊摇⑹〉挠嘘P規定執行會計制度和財務管理制度，并建立健全城鄉居民醫保基金預決算制度和內部審計制度。人力資源社會保障、財政、審計部門依法對城鄉居民醫�；鹗罩闆r進行審計監督，并及時向社會公布基金的運行情況。
第二十條 城鄉居民醫�；鸺捌淅从嘘P規定免征稅費。
第三章 城鄉居民基本醫療保險待遇
第二十一條 參保人自繳費后的下一醫保年度內享受相應的醫療保險待遇。繳費期結束后，符合計劃生育政策出生的新生兒出生時其母親已參加城鄉居民醫�；虺擎偮毠めt保的，新生兒在出生年度內按本辦法第二十二條A檔標準享受城鄉居民醫保待遇。新落戶居民、非本市戶籍新入學或轉學在校生、就業轉失業人員自參保繳費后的次月1日起享受醫療保險待遇。
未按規定繳交年度醫療保險費的，不得享受城鄉居民醫療保險待遇。
第二十二條 參保人實行定點就醫制度。在定點醫療機構住院時發生的符合“三大目錄”且超過住院起付標準的醫療費用，由個人、城鄉居民醫�；鸢匆幎ㄘ摀�。
(一)住院起付標準分別為市內一級醫院250元、二級醫院350元、三級醫院500元，市外醫院1000元;城鄉居民醫�；鹬Ц侗壤謩e為：
A檔：市內一級醫院75%、二級醫院65%、三級醫院50%，市外醫院50%，非定點醫療機構40%。
B檔：市內一級醫院85%、二級醫院75%、三級醫院65%，市外醫院60%，非定點醫療機構45%。
未經批準自行轉院或自行到市外定點醫療機構就醫的.，基金支付比例相應降低10個百分點。
(二)五保供養對象在縣區內住院免付住院起付金，住院醫療保險基金支付比例增加10個百分點。
(三)城鄉居民醫保基金年最高支付限額(含特定病種門診補助)按照參保人繳費檔次確定。繳費檔次為A檔的，年度累計最高支付限額為18萬元。繳費檔次為B檔的，年度累計最高支付限額為23萬元。
第二十三條 全面建立城鄉居民醫保普通門診統籌制度。普通門診統籌基金從城鄉居民醫保歷年結余基金中提取，歷年結余基金不足的從當年城鄉居民醫�；鹬刑崛�，參保人個人不再另行繳費。
參保人可在經審核確定的普通門診定點醫療機構范圍內，按照就近原則自主選擇一家作為本人的門診定點醫療機構，以家庭為單位申報，并向社保經辦機構備案確認。普通門診統籌定點醫療機構一經選定，一個年度之內不得變更。次年不作調整的，不需重復申報。非本人選定的門診醫療機構發生的普通門診醫療費用不予報銷(按規定轉診的除外)。
參保人發生的門診定點醫療費用(含一般診療費)，按50%的報銷比例報銷(其中一般診療費按70%的比例報銷)，由門診定點醫療機構按規定支付;因病情需要按規定轉診到二級以上(含二級)醫院就診的普通門診就診費用報銷比例為：二級醫院30%，三級醫院20%，由轉出門診機構負責報銷。參保人自行到二級以上(含二級)醫院就診的，普通門診統籌基金不予支付。普通門診醫療費用年度支付限額為350元/人·年。
普通門診定點醫療機構以本市鄉鎮醫院及社區衛生服務機構為基礎，按照“統籌規劃、總量控制、合理布局、方便就醫”的原則，由人力資源社會保障部門審核確定。村(居)衛生站和學校醫務所(室),可由鄉鎮(街道)衛生院和學校向社保經辦機構備案確認核定為門診定點醫療機構。村(居)民和學生可集中統一選定所屬村(居)衛生站和學校醫務所(室)為門診定點醫療機構。二、三級醫院所屬門診部，按一級醫院相關規定收費的可申請審定為普通門診定點醫療機構。
第二十四條 建立城鄉居民醫保門診特定病種制度。
(一)特定病種范圍。
1.高血壓病(Ⅱ期及以上);2.冠心病;3.慢性心功能不全Ⅱ級以上;4.肝硬化(失代償期);5.慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動期);6.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;7.肺結核(活動期);8.慢性腎功能衰竭(尿毒癥期及透析治療);9.器官移植術后(抗排異反應治療);10.類風濕性關節炎;11.重癥糖尿病;12.惡性腫瘤;13.珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血);14.再生障礙性貧血;15.血友病;16.中風后遺癥;17.帕金森病;18.系統紅斑狼瘡;19.精神障礙性病癥包括強迫性神經癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執性精神障礙(須在精神�？崎T診定點醫療機構就診城鄉居民醫�；鸩庞枰灾Ц�)。
(二)門診特定病種申請登記。
由參保人填寫《河源市城鄉居民基本醫療保險特定病種門診申請表》，并持病歷或出院小結、診斷檢查化驗報告單、二級以上(含二級)醫院出具的疾病診斷證明書(醫務科蓋章)等有關資料到當地社保經辦機構辦理登記審核手續。符合條件的，并從批準之日起享受待遇。
(三)門診特定病種待遇支付。
門診特定病種的支付比例和年度累計限額標準另行制定。
參保人同時符合2個以上門診特定病種的，只能享受最高標準病種的限額，不得同時享受2個病種的限額。門診特定病種費用不納入普通門診統籌待遇支付范圍。參保人在享受特定門診醫保待遇有效期內住院的，住院期間不能享受門診特定病種醫保待遇。
第二十五條 下列項目可享受一次性補助：
(一)符合計劃生育政策分娩的，在定點醫療機構發生的生育醫療費用，自然分娩補助800元、剖宮產補助2000元。分娩同時出現并發癥的，在享受一次性補助后仍可享受住院醫療保險待遇，醫療費用順產超過5000元、剖宮產超過10000元以上部分，符合規定的進入醫療保險基金按比例支付。
(二)接受狂犬疫苗注射的，補助100元;注射狂犬免疫球蛋白的，按門診統籌規定報銷。
上述實際費用額低于補助標準的按實際費用額支付，高于補助標準的按補助標準支付。一次性補助金額列入本人醫療保險年最高支付限額內。
第二十六條 參保人在城鄉居民醫�；鹬Ц逗�，個人自付費用累計超過1萬元小于2萬元(含2萬元)部分，由大病保險按40%比例補償;超過2萬元小于5萬元(含5萬元)部分，由大病保險按45%比例補償;超過5萬元小于10萬元(含10萬元)部分，由大病保險按50%比例補償;10萬元以上的部分，由大病保險按60%比例補償。年度補償累計最高限額為我市上年度城鎮居民年人均可支配收入標準的6倍。
第二十七條 參保人住院時間跨年度的，按參保人實際出院日期的年度享受相應待遇。
第二十八條 參保人因就業等原因參加城鎮職工基本醫療保險期間，享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
第二十九條 下列醫療費用不納入城鄉居民醫保統籌基金支付范圍：
(一)應當由工傷保險基金中支付的醫療費用。
(二)應當由第三人負擔的醫療費用。
(三)應當由公共衛生負擔的醫療費用。
(四)在國外或港、澳、臺地區就醫的醫療費用。
(五)國家、省、市規定不得由醫�；鹬Ц兜钠渌M用。
第四章 城鄉居民醫保醫療費用結算
第三十條 參保人在定點醫療機構發生的基本醫療費用，屬于個人支付的，由定點醫療機構與個人結算;屬于城鄉居民醫�；鹬Ц兜�，由社保經辦機構與定點醫療機構直接結算。特殊情況(如因信息系統原因、通信中斷、個人信息缺失等)下，基本醫療費用不能直接結算的，由參保人墊付后，到參保地的社保經辦機構辦理報銷手續。
第三十一條 參保人因轉院或在異地居住、探親等原因在異地定點醫療機構住院發生的治療費用，由個人先墊付現金，出院后持疾病診斷證明書、費用明細清單、收費收據的原件及其他相關資料，在規定時間內到參保地的社保經辦機構辦理報銷手續。
第三十二條 各級社保經辦機構與定點醫療機構住院費用結算辦法，由市社保局制定報市人力資源社會保障、財政部門批準后執行。
第三十三條 普通門診費用(含一般診療費)由各級社保經辦機構與各鄉鎮(街道)、學校普通門診定點醫療機構按“定額包干、年度結算、超支不補”的方式結算。村(居)衛生站由各鄉鎮(街道)衛生院包干結算。
(一)定額包干：社保經辦機構按一個年度參保人選定該普通門診定點醫療機構人數的普通門診基金和一般診療費總額(普通門診按每人每年50元，一般診療費按每人每年7元包干使用)，作為該普通門診定點醫療機構當年度定額包干費用，社保經辦機構以不超過80%的比例按月預撥。
(二)年度結算：全年定額包干費用使用率大于或等于80%且不超過定額包干費用的，結余額的80%補償給普通門診統籌定點醫療機構，20%留作統籌基金;全年定額包干費用使用率低于80%的，結余額的20%補償給普通門診定點醫療機構，80%留作統籌基金。
(三)超支不補：實際發生普通門診記賬費用超出全年定額包干費用總額的，超出部分由普通門診定點醫療機構承擔，醫�；鸩挥柚Ц丁�
(四)參保人發生的普通門診費用和一般診療費直接與指定就診的普通門診定點醫療機構結算，其中個人支付部分由參保人用現金支付;普通門診基金支付部分，由普通門診定點醫療機構先予記賬，各級社保經辦機構與普通門診定點醫療機構按規定結算。
第五章 規范管理
第三十四條 建立城鄉居民醫保信息平臺，完善網絡建設，逐步實行社會保障卡管理，實現城鄉居民醫保信息化管理。建立內部審計稽查制度，市社保經辦機構負責對各縣區城鄉居民醫�；鹗罩�、運行情況進行內部審計，市、縣區社保經辦機構負責對各定點醫療機構、定點藥店實行網絡動態管理、實時監控。
第三十五條 城鄉居民醫保的藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施標準、參保人就醫管理、定點醫療機構管理和考核、特殊檢查和特殊治療管理、醫療費用支付范圍管理、用藥管理依照我市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。
第三十六條 定點醫療機構要嚴格按照城鄉居民醫保待遇支付范圍和規定提供醫療服務，嚴格掌握出入院標準，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優質服務，并為參保人提供醫療費用明細清單;凡使用醫保規定范圍外的治療時，要征得參保人或其家屬同意。
第三十七條 人力資源社會保障局、社保局、鄉鎮(街道)城鄉居民醫保辦公室在檢查城鄉居民基本醫療保險情況時，各定點醫療機構、有關單位和個人應該予以配合。
第三十八條 定點醫療機構應該建立醫院信息管理系統，按有關要求與市社保局基本醫療保險信息系統聯網，確保就醫及結算的信息及時、準確和完整。
第三十九條 各級社保局根據管理服務的需要，應按規定與定點醫療機構簽訂服務協議，規范醫療服務行為。
第四十條 加強鄉鎮(街道)城鄉居民醫保網點公共服務平臺和經辦能力建設，配備所需專業人員，為參保人提供方便快捷服務。
第四十一條 各級政府應建立城鄉居民醫保聯席會議制度和年度考核管理制度，定期研究分析城鄉居民醫保的運行情況，及時解決存在問題，對醫�；鸬墓芾怼⑹褂煤拓瀼蒯t保政策的情況進行監督，協調推進城鄉居民醫保制度順利實施和平穩運行。
第六章法律責任
第四十二條 任何組織或個人有權舉報、投訴定點醫療機構、用人單位、參保人員、醫療保險經辦機構和相關部門工作人員涉及城鄉居民醫保違法違規行為。
第四十三條 醫療保險經辦機構、醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，依據有關法律法規規定處理。
第四十四條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，依據有關法律法規規定處理。
第四十五條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，依據有關法律法規規定處理：
(一)未履行醫療保險法定職責的;
(二)未將醫療保險基金存入財政專戶的;
(三)克扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的;
(四)丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的;
(五)有違反社會保險法律、法規的其他行為的。
第四十六條 隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營的，按有關法律、法規規定進行處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章附 則
第四十七條 因突發性疾病、流行性疾病和自然災害等原因造成急、危、重病人劇增，城鄉居民醫保當期基金出現“入不敷支”時，由縣級以上人民政府給予補貼。
第四十八條 城鄉居民醫保經辦機構的人員經費和運行、管理費用，由同級財政列入預算安排。
第四十九條 城鄉居民醫保繳費標準、門診統籌基金籌資標準、大病保險籌資標準和待遇水平需要調整時，由市人力資源社會保障局會同市發展改革局、市財政局、市衛生局提出意見，經市人民政府批準后執行。
第五十條 本辦法實施后，原各縣區新型農村合作醫療基金歷年結余額，由各縣區財政局在1個月內轉入轄區內城鄉居民醫�；鹭斦䦟�;全市城鎮居民醫保基金歷年結余額，由市人力資源社會保障局提供各縣區基金歷年結余情況，經確認后市財政局在1個月內分別轉入各縣區城鄉居民醫�；鹭斦䦟�，與各縣區原新型農村合作醫療基金合并為城鄉居民基本醫療保險基金。
第五十一條 本辦法自2014年1月1日起施行，有效期5年。各縣區可依據本地實際制定相應實施細則�！逗釉词谐擎偩用窕踞t療保險暫行辦法》(河府〔2008〕76號)和《河源市城鎮居民基本醫療保險普通門診醫療費用統籌暫行辦法》(河勞社〔2009〕75號)等文件同時廢止;此前我市出臺的涉及城鄉居民醫保有關政策規定，與本辦法不一致的，以本辦法為準(2013年度已繳納城鎮居民基本醫療保險費的參保人，繼續按我市城鎮居民基本醫療保險相關政策享受待遇至2014年6月30日)。
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