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湖北省推進分級診療制度建設實施方案
近日，省政府辦公廳印發《湖北省推進分級診療制度建設實施方案》(以下簡稱《方案》)，就建立符合省情的分級診療制度、形成科學合理的就醫秩序進行了安排部署，并制定了五年工作目標——2016年全省全面啟動分級診療制度建設，2017年全省分級診療制度基本形成，2020年分級診療服務能力全面提升、分級診療有序開展。
湖北省推進分級診療制度建設實施方案
為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)精神，推進我省分級診療制度建設，特制定本方案。
一、指導思想
立足我省經濟社會和醫藥衛生事業發展實際，遵循醫學科學規律，按照以人為本、群眾自愿、統籌城鄉、創新機制的原則，以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網絡、運行機制和激勵機制，引導優質醫療資源下沉，逐步建立符合省情的分級診療制度，切實促進基本醫療衛生服務的公平可及，形成科學合理的就醫秩序和“小病在基層、大病到醫院、康復回社區”的就醫格局。
二、目標任務
——2016年，全省全面啟動分級診療制度建設。
——2017年，醫療服務體系分工協作機制基本形成，以醫療、醫保、價格為手段的綜合保障機制基本形成，基層首診普遍開展，大醫院人滿為患的現象有所緩解，合理有序的就醫格局基本形成，力爭基本形成分級診療制度。
——2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，分級診療有序開展。
三、主要措施
(一)以強基層為重點完善分級診療服務體系。
1、明確各級各類醫療機構診療服務功能定位。城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。城市三級中醫醫院充分利用中醫藥(含民族醫藥，下同)技術方法和現代科學技術，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫診療服務和中醫優勢病種的中醫門診診療服務。城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者�？h級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務�；鶎俞t療衛生機構和康復醫院、護理院等(以下統稱慢性病醫療機構)為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。
2、加強基層醫療衛生人才隊伍建設。通過基層在崗醫師轉崗培訓、全科醫生定向培養、提升基層在崗醫師學歷層次等方式，多渠道培養全科醫生，逐步向全科醫生規范化培養過渡，實現城鄉每萬名居民有2—3名合格的全科醫生。加強全科醫生規范化培養基地建設和管理，規范培養內容和方法，提高全科醫生的基本醫療和公共衛生服務能力，發揮全科醫生的居民健康“守門人”作用。建立全科醫生激勵機制，在績效工資分配、崗位設置、教育培訓等方面向全科醫生傾斜。加強康復治療師、護理人員等專業人員培養，滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務需求。
3、大力提高基層醫療衛生服務能力。通過政府舉辦或購買服務等方式，科學布局基層醫療衛生機構，合理劃分服務區域，加強標準化建設，實現城鄉居民全覆蓋。通過組建醫療聯合體、健康管理聯合體、對口支援、醫師多點執業等方式，鼓勵城市二級以上醫院醫師到基層醫療衛生機構多點執業，或者定期出診、巡診，提高基層服務能力。合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品品種和數量，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接，滿足患者需求。強化鄉鎮衛生院基本醫療服務功能，提升急診搶救、二級以下常規手術、正常分娩、高危孕產婦篩查、兒科等醫療服務能力。大力推進社會辦醫，簡化個體行醫準入審批程序，鼓勵符合條件的醫師開辦個體診所，就地就近為基層群眾服務。提升基層醫療衛生機構中醫藥服務能力和醫療康復服務能力，加強中醫藥特色診療區建設，推廣中醫藥綜合服務模式，充分發揮中醫藥在常見病、多發病和慢性病防治中的作用。在民族地區要充分發揮少數民族醫藥在服務各族群眾中的特殊作用。
4、全面提升縣級公立醫院綜合能力。根據服務人口、疾病譜、診療需求等因素，合理確定縣級公立醫院數量和規模。按照“填平補齊”原則，加強縣級公立醫院臨床�？平ㄔO，重點加強縣域內常見病、多發病相關專業，以及傳染病、精神病、急診急救、重癥醫學、腎臟內科(血液透析)、婦產科、兒科、中醫、康復等臨床專科建設，提升縣級公立醫院綜合服務能力。在具備能力和保障安全的前提下，適當放開縣級公立醫院醫療技術臨床應用限制。縣級中醫醫院同時重點加強內科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿、骨傷、腫瘤等中醫特色專科和臨床薄弱�？啤⑨t技科室建設，提高中醫優勢病種診療能力和綜合服務能力。通過上述措施，將縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。
5、整合推進區域醫療資源共享。整合二級以上醫院現有的檢查檢驗、消毒供應中心等資源，向基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構開放。探索設置獨立的區域醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構、消毒供應機構和血液凈化機構，實現區域資源共享。加強醫療質量控制，推進同級醫療機構間以及醫療機構與獨立檢查檢驗機構間檢查檢驗結果互認。
6、加快推進醫療衛生信息化建設。加強全省人口健康信息綜合平臺建設，普及應用居民健康卡，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄，促進跨地域、跨機構就診信息共享，確保轉診信息暢通。加強遠程醫療服務體系建設，鼓勵二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程會診、遠程門診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程多參數管理、遠程醫學教育等服務，鼓勵有條件的地方探索“基層檢查、上級診斷”的.有效模式，促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。發展基于互聯網的醫療衛生服務，充分發揮互聯網、物聯網、大數據、云計算等信息技術手段在分級診療中的作用。
(二)建立健全分級診療保障機制。
1、完善醫療資源合理配置機制。強化區域衛生規劃和醫療機構設置規劃在醫療資源配置方面的引導和約束作用。制定不同級別、不同類別醫療機構服務能力標準，通過行政管理、績效考核、醫保支付等激勵約束措施，引導各級各類醫療機構落實功能定位。重點控制三級綜合醫院數量和規模，建立以病種結構、服務輻射范圍、功能任務完成情況、人才培養、工作效率為核心的公立醫院床位調控機制，嚴控醫院床位規模不合理擴張。三級醫院重點發揮在醫學科學、技術創新和人才培養等方面的引領作用，逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。對基層中醫藥服務能力不足及薄弱地區的中醫醫院應區別對待。支持慢性病醫療機構發展，鼓勵醫療資源豐富地區的部分二級醫院轉型為慢性病醫療機構。
2、建立基層簽約服務制度。通過政策引導，推進居民或家庭自愿與簽約醫生團隊簽訂服務協議。簽約醫生團隊由二級以上醫院醫師與基層醫療衛生機構的醫務人員組成，探索個體診所開展簽約服務。簽約服務以老年人、糖尿病、高血壓等慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人等為重點人群，逐步擴展到普通人群。明確簽約服務內容和簽約條件，確定雙方責任、權利、義務及其他有關事項。根據服務半徑和服務人口，合理劃分簽約醫生團隊責任區域，實行網格化管理。簽約醫生團隊負責提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務。規范簽約服務收費，完善簽約服務激勵約束機制。簽約服務費用主要由醫�；�、簽約居民付費和基本公共衛生服務經費等渠道解決。簽約醫生或簽約醫生團隊向簽約居民提供約定的基本醫療衛生服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。探索提供差異性服務、分類簽約、有償簽約等多種簽約服務形式，滿足居民多層次服務需求。慢性病患者可以由簽約醫生開具慢性病長期藥品處方，探索多種形式滿足患者用藥需求。醫療機構在健康管理、專家服務、醫保報銷等方面為簽約家庭提供優惠。
3、推進醫保支付制度改革。按照分級診療工作要求，及時調整完善醫保政策。發揮各類醫療保險對醫療服務供需雙方的引導作用和對醫療費用的控制作用。推進醫保支付方式改革，強化醫�；鹗罩ьA算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，探索基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費。繼續完善居民醫保門診統籌等相關政策。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，促進患者有序流動。加大醫保政策向基層醫療衛生機構傾斜力度，拉開縣以下基層醫療衛生機構與省、市醫療機構的起付線和報銷比例差距，完善跨統籌地區轉診和備案制度。暢通傳染病、嚴重精神障礙、職業病、地方病轉診渠道，實行歸口管理，可不受轉診率的限制。傳染病患者未在傳染病定點醫院診治的原則上不予報銷。將符合條件的基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構按規定納入基本醫療保險定點范圍。協議明確醫保經辦機構和定點醫療機構、醫務人員雙方的權利義務。通過建立智能監控系統加強醫療服務監管，規范醫療服務行為，引導醫療機構合理施治、有效控制醫療費用過快增長。
4、健全醫療服務價格形成機制。合理制定和調整醫療服務價格，對醫療機構落實功能定位、患者合理選擇就醫機構形成有效的激勵引導。根據價格總體水平調控情況，按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，在降低藥品和醫用耗材費用、大型醫用設備檢查治療價格的基礎上，合理提高體現醫務人員技術勞務價值的項目價格。理順醫療服務比價關系，建立醫療服務價格動態調整機制。
5、建立完善利益分配機制。通過改革醫保支付方式、加強費用控制等手段，引導二級以上醫院向下轉診診斷明確、病情穩定的慢性病患者，主動承擔疑難復雜疾病患者診療服務。完善基層醫療衛生機構績效工資分配機制，向簽約服務的醫務人員傾斜。
6、構建醫療衛生機構分工協作機制。以提升基層醫療衛生服務能力為導向，以業務、技術、管理、資產等為紐帶，探索建立包括醫療聯合體、健康管理聯合體、對口支援在內的多種分工協作模式，完善管理運行機制。建立基于遠程會診后的再轉診機制，上級醫院對轉診患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。鼓勵上級醫院出具藥物治療方案，在下級醫院或者基層醫療衛生機構實施治療。對需要住院治療的急危重癥患者、手術患者，通過制定和落實入、出院標準和雙向轉診原則，實現各級醫療機構之間的順暢轉診�；鶎俞t療衛生機構可以與二級以上醫院、慢性病醫療機構等協同，為慢性病、老年病等患者提供老年護理、家庭護理、社區護理、互助護理、家庭病床、醫療康復等服務。充分發揮不同舉辦主體醫療機構在分工協作機制中的作用。
(三)推進雙向轉診規范開展。
1、規范常見病種轉診。建立以覆蓋主要常見病、多發病為重點的轉診指南，逐年擴大病種，逐步形成規范。市(州)級衛生計生行政部門和醫療聯合體要根據轉診服務需求和醫療機構專業特色擴大轉診病種，制定雙向轉診指南并組織實施。
2、規范雙向轉診服務管理。各級醫療衛生機構應按照尊重患者就醫習慣和就近便利的原則選擇多家定點轉診機構，簽訂轉診服務協議，設置或指定專門機構及人員負責轉診管理，提供預約轉診、病案交接和協調醫保經辦機構等服務。上級醫院應明確下轉患者接續治療、康復治療和護理方案，建立定期隨診制度。加快建設區域統一的雙向轉診平臺，逐步實行網上預約轉診、電子病案(病歷)傳送，并與醫保經辦機構信息網絡互連互通。促進醫療機構和醫保經辦機構電子健康檔案、電子病歷等核心基礎數據庫共享，提高醫療衛生和醫療保險信息化管理水平。
3、構建急慢分治轉診機制。暢通一般患者上下轉診機制。按照疾病輕重程度和分級診療指南實行逐級轉診。超出基層醫療衛生機構診療科目和診治能力的患者，就近轉至二級醫院。重點暢通常見病、多發病及診斷明確、病情穩定患者和術后康復期患者下轉渠道。保障急危重癥患者救治和康復治療。急危重癥患者就近直接到二、三級醫院就診，病情穩定后且符合向下轉診指征的患者，應轉至下級醫療衛生機構進行接續治療、康復治療。
4、構建城鄉集團化、縣鄉一體化醫療服務模式。城市和縣級公立醫院應建立多種形式醫聯體，逐步建立以協同服務和利益共享為核心的分級診療機制。城市三級醫院可跨區域建立醫療聯合體，按照尊重歷史、就近方便、雙方自愿的原則，城市公立醫院與縣級公立醫院、基層醫療衛生機構建立轉診協作關系，通過在基層醫療衛生機構設立延伸病房、延伸門診，促進優質醫療資源向基層延伸，構建市、縣、鄉、村縱向一體的醫療網絡體系。三級綜合醫院應結合自身專業特色、專病診治能力和患者就醫來源組建醫聯體，三級專科醫院應圍繞自身薄弱環節和分級診療需求組建醫聯體，城市公立醫院均要建立一定數量的緊密型醫聯體，鼓勵社會辦非營利性醫院參與醫聯體建設。
5、促進城市優質資源下沉。通過建立全科醫生制度，引導城市醫院(含縣醫院)醫生到基層從事醫療服務，提高基層首診能力。采取建立醫聯體、開展醫師多點執業、完善薪酬制度、落實職稱晉升前到基層服務政策等措施，引導優質資源下沉。完善城鄉對口支援工作機制，量化人才培養、技術帶動、雙向轉診等工作內容，并作為重要考核指標。
6、大力推進預約診療服務。發揮大型公立醫院在分級診療中的關鍵作用�；鶎俞t療衛生機構在預約上級醫院時，必須先進行基層首診;逐步提升預約掛號量占全部掛號總量的比例，提高本地病人復診預約率，特別是口腔科、產前檢查、術后病人復查等復診預約率。積極推進分時段預約診療，提高服務效率和就醫感受。城市三級醫院對需要住院治療的預約轉診病人設立綠色通道。
7、全面推進健康管理服務。二級以上醫院結合日常診療工作，制定和落實“一病兩方”(病例、治療處方、健康教育處方)、“五師查房”(醫師、護師、藥師、心理咨詢師、健康管理師)、院內轉介(將慢病高危人群轉介到院內相應的健康危險因素干預服務�？七M行干預)、院外轉診、特殊病人跟蹤隨訪、合理用藥等制度。基層醫療衛生機構負責建立包括村醫在內的健康管理團隊，以重大疾病及其高危人群為重點，通過簽約式服務和全程管理，開展個性化的健康管理服務。
四、組織實施
(一)加強組織領導。分級診療工作涉及面廣、政策性強，具有長期性和復雜性，各級政府和相關部門要切實加強組織領導，將其作為核心任務納入深化醫藥衛生體制改革工作的總體安排，建立協調機制，明確任務分工，結合本地實際，制定具體方案。
(二)明確部門職責。衛生計生行政部門要加強對醫療機構規劃、設置、審批和醫療服務行為的監管，加強基層醫療衛生機構的醫療和健康管理服務能力建設，明確雙向轉診制度，優化轉診流程，完善新型農村合作醫療制度支付政策。人社部門要進一步完善醫保支付政策，推進醫保支付方式改革。物價部門要根據醫院等級盡快制定差異化的醫療服務價格，通過價格杠桿引導患者首選基層就醫。財政部門要落實財政補助政策。
(三)強化宣傳引導。開展針對行政管理人員和醫務人員的政策培訓，進一步統一思想、凝聚共識，增強主動性，提高積極性。充分發揮公共媒體作用，廣泛宣傳疾病防治知識，促進患者樹立科學就醫理念，提高科學就醫能力，合理選擇就診醫療機構。加強對基層醫療衛生機構服務能力提升和分級診療工作的宣傳，引導群眾提高對基層醫療衛生機構和分級診療的認知度和認可度，改變就醫觀念和習慣，就近、優先選擇基層醫療衛生機構就診。
附件：分級診療工作考核評價標準
到2016年，分級診療工作應當達到以下標準：
一、出臺推進分級診療工作相關配套政策，規范分級診療轉診流程，制定疾病分級診療指南;
二、基層醫療衛生機構建設達標率≥92%，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥68%;
三、縣域內就診率達到88%左右;
四、由二、三級醫院向基層醫療衛生機構、慢性病醫療機構轉診的人數年增長率在10%以上;
五、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院與二、三級醫院建立穩定的技術幫扶和分工協作關系的'比例≥70%;
六、城市高血壓、糖尿病患者規范化診療和管理率分別達到38%、35%以上;
七、提供中醫藥服務的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、村衛生室占同類機構之比分別達到95%、95%、80%、65%，基層醫療衛生機構中醫診療量占同類機構診療總量比例≥25%。
到2017年，分級診療工作應當達到以下標準：
一、基層醫療衛生機構建設達標率≥95%，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥70%;
二、30萬以上人口的縣至少擁有一所二級甲等綜合醫院和一所二級甲等中醫醫院，縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣;
三、每萬名城市居民擁有2名以上全科醫生，每個鄉鎮衛生院擁有1名以上全科醫生，城市全科醫生簽約服務覆蓋率≥30%;
四、居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%;
五、各縣(市、區)發行居民健康卡，轄區內醫療衛生機構實現應用;
六、遠程醫療服務覆蓋所轄縣(市、區)，轄區內已完成遠程醫療系統建設的醫療機構全部接入省級遠程醫療服務與監管平臺;
七、整合現有醫療衛生信息系統，完善分級診療信息管理功能，基本覆蓋所有二、三級醫院和80%以上的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心;
八、由二、三級醫院向基層醫療衛生機構、慢性病醫療機構轉診的人數年增長率在10%以上;
九、全部社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院與二、三級醫院建立穩定的技術幫扶和分工協作關系;
十、城市高血壓、糖尿病患者規范化診療和管理率達到40%以上;
十一、提供中醫藥服務的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、村衛生室占同類機構之比分別達到100%、100%、85%、70%，基層醫療衛生機構中醫診療量占同類機構診療總量比例≥30%。
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