設置口腔牙防中心申請報告
尊敬的XX縣衛(wèi)生局:
根據國辦發(fā)〔2000〕16號《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》和國務院《醫(yī)療機構管理條件》的精神,為了更好的發(fā)揮社會辦醫(yī)的作用,滿足——————縣人民群眾多層次、多樣化的口腔醫(yī)療保健需要,(該區(qū)域常住人口10.5萬人,外來人口約8萬人,常住人口多,人流量大.現(xiàn)存口腔?圃\所較少,消毒設施落后。為進一步滿足設置區(qū)域內人民群眾求醫(yī)問題。)本人擬申請設置:齊河口腔牙防中心。具體申請事宜如下:
一、申請設置法人為:
家庭住址:
申請代表人姓名:
性別:
年齡:
身份證號碼:手機:
畢業(yè)院校及專業(yè):
曾在醫(yī)療機構從事本專業(yè)工作,基本能掌握本專業(yè)的臨床診療工作,有一定的.診療水平和獨立工作能力.
申請設置醫(yī)療機構為個體醫(yī)療機構名稱為——。
二、地址: ,建筑面積450㎡。其中業(yè)務用房面積300平方米,并購置了牙科治療椅4臺,高壓消毒鍋1臺,消毒柜1臺,紫外線消毒燈2臺,X線機1臺,壓縮機2臺,拋光機1臺,光固化機3臺,等診療儀器設備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員2名,具備醫(yī)師專業(yè)技術資格(執(zhí)業(yè)醫(yī)師證).2名護士,具備護士執(zhí)業(yè)資格證。并定期聘請濟南部分專家坐診。
三、口腔牙防中心,診療科目設置有:拔牙、牙體牙髓病治療,口腔修復、矯型、潔牙等口腔專業(yè)治療。服務對象為——市民及外來流動人口。
四、投資總額50萬元,注冊資金40萬。
五、附
1、設置口腔牙防中心可行性研究報告,
2、口腔牙防中心房屋平面圖
3、申請人身份證復印件
4,申請人口腔醫(yī)師證復印件
本醫(yī)療機構在申請批準設立后,將自覺遵守法律法規(guī),規(guī)章和有關診療技術規(guī)范,嚴格依法從事各項診療活動,服從上級衛(wèi)生行政主管的監(jiān)督管理,樹立以救死扶傷,防病治病,遵守職業(yè)道德.履行醫(yī)師職責,為患者服務的宗旨。以門診,巡診,義診服務方式和每天10小時服務時間,為該區(qū)域內人民群眾治療口腔科疾病。
以上申請,請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。
申請醫(yī)療機構名稱:
申請人:
申請日期:
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