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      1. 個人工傷認定申請書

        時間:2023-10-16 16:13:50 雪桃 常用申請書 我要投稿

        個人工傷認定申請書(通用20篇)

          現今社會公眾的追求意識不斷提升,我們會經常使用申請書,寫作層面上,申請書下級向上級的行文方式。那么一般申請書是怎么寫的呢?下面是小編為大家整理的個人工傷認定申請書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

        個人工傷認定申請書(通用20篇)

          個人工傷認定申請書 1

          申請人:xx,性別x,x年xx月xx日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:x。xx,x,xx年x月xx日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:xx。

          被申請人:xxxx

          被申請人法定代表人:x

          定代表人:xx

          職務:xx

          地址:xx

          電話:xx

          請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的`工地務工,xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關證據材料

          1、工地施工員張某的,嚴某在確實正升公司工地務工,已經形成事實上勞動關系。

          2、交通事故認定書一份

          申請人:xx

          20xx年xx月xx日

          個人工傷認定申請書 2

        xxx市人民法院:

          你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的.依據是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

          在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

          申請人:

          20xx年xx月xx日

          個人工傷認定申請書 3

        xxxx市人民法院:

          你院受理的'原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對鑒定結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。 在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

          申請人:

          20xx年xx月xx日

          個人工傷認定申請書 4

          申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯系電話。

          請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

          事實和理由:

          申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。

          申請人:

          xxxx年xx月xx日

          個人工傷認定申請書 5

          申請人:xxxxxx,性別,xxxx年xx月xx日出生,民族,籍貫,住xxxxxx市xxxxxx街,是xxxx公司職工。

          被告:xxxx公司,地址:xxxxxxxxxxxxxx

          法定代表人:xxxxxx任xxxx職務

          聯系電話:xxxxxxxxxxxx請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xxxxxx時間受傷為工傷。

          事實及理由:

          申請人是xxxxxx公司職工,xxxxxxxx年xx月被招入公司,擔任xxxx工作,在xxxx年xx月xx日上班時間,因為公司發生xxxx工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xxxx市xxxx醫院住院治療,現已治療xx個月,花費醫藥費xxxx元。

          根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

          此致xxxx市勞動保險部門

          申請人(簽字):xxxx備注:說明:

          1、工傷認定材料申報時應附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診后發給的.《職業病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

          2、此表一式四份,逐級填寫,待認定后,一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構,一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門,編號由工傷認定部門統一編。

          3、認定結果送達時間:20xx年xx月xx日

          簽收人:

          個人工傷認定申請書 6

        xxx市人民法院:

          你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的.依據是:xx。

          在此,被告xxx請求法院委托xxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

          申請人:

          20xx年xx月xx日

          個人工傷認定申請書 7

          申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。

          被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。

          法定代表人:xxx 職務:xxx

          請求事項:請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

          事實與理由:

          申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,在 地點發生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院治療,診斷為xx,現已住院治療xx個月,花費醫藥費xx元。

          據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

          此致

        xx縣(市)勞動和社會保障局

          申請人(簽字):xx

          申請日期:xxxx年xx月xx日

          個人工傷認定申請書 8

        xxx市人民法院:

          你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的`傷殘要求重新,重新鑒定的依據是:xxx。

          在此,被告xxx請求法院委托xxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

          申請人:

          20xx年xx月xx日

          個人工傷認定申請書 9

          申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108xxxxxxxxxx8;嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:4210xxxxxxxx34。

          被申請人:xxxx。被申請人法定代表人:法定代表人職務:地址:電話:xxxxx。

          請求事項:xxx

          申請人:xxx

          20xx年xx月xx日

          個人工傷認定申請書 10

          被申請人:xxxxxxxx有限公司。

          法定代表人:xx

          委托代理人:xx

          電話:153xxxxxx33

          請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷。

          事實及理由:xx縣土地征用整理儲備中心于xx年二月xx日將xxxx村土地整理工程發包給xxxxxxxx有限公司,在整理過程中,xxxxxxx有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二Oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:

          1、腹部外傷,腹腔內出血;

          2、外傷性脾破裂

          3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷。

        xx縣勞動和社會保障局xx

          申請人:xx

          20xx年七月xx日

          個人工傷認定申請書 11

        市勞動局領導:

          我叫xx,女,19xx年生,中共黨員,職工工傷認定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑?茖W校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業,分配至市自來水公司至今。

          因工作和項目各項推進需要,長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場,被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風,第二天核磁共振查腦梗塞,住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心,送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養,又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救,范文《職工工傷認定申請書》。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

          在本人住院休養的近4個月時間里,身心經受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔,四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元,而后續治療的'時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

          按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定,并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

          此致

        xx縣(市)勞動和社會保障局

          申請人(簽字):xx

          xxxx年xx月xx 日

          個人工傷認定申請書 12

          申請人:xxx,

          性別x,xx年xx月x日出生

          民族x,籍貫,住xxx市xxx街

          身份證號碼:xxx,是xx公司職工。

          聯系電話xxxxx.

          被申請人:xx公司,地址:xxx.

          法定代表人:xxx任xx職務,聯系電話:xxx

          請求事項

          請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

          事實與理由:

          申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月被招聘進入該公司,在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,發生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院治療,診斷為xx,現已住院治療xx個月,花費醫藥費xx元。

          根據《工傷保險條例》第x條的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

          此致

        xx縣(市)勞動和社會保障局

          申請人(簽字):xx

          個人工傷認定申請書 13

          申請人:xx,性別,xx年xx月x日出生,民族,籍貫,住xx市xx街,是xx公司職工。

          被申請單位:xx公司,地址:xx法定代表人:xx任xx職務聯系電話:xx

          請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

          事實及理由:申請人是xx公司職工,xx年xx月被招入公司,擔任xx工作,在20xx年xx月xx日上班時間,因為公司發生xx工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院住院治療,現已治療x個月,花費醫藥費xx元。

          根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

          此致

        敬禮!

          申請人:xx

          xx年xx月xx日

          個人工傷認定申請書 14

          申請人:xx,性別x,xx年xx月xx日出生,民族,籍貫,住市街,身份證號碼:,是公司職工。聯系電話。被申請人:公司,地址:xxx。

          法定代表人:任職務

          聯系電話:

          請求事項

          請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。事實與理由:

          申請人是公司職工,于年月被進入該公司,在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,發生工作事故,致使申請人部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在市醫院治療,診斷為,現已住院治療個月,花費醫藥費元。

          根據《工傷保險條例》第條的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

          此致

        縣(市)勞動和社會保障局

          申請人(簽):

          xx年xx月xx日

          個人工傷認定申請書 15

          申請人:王某

          性別:男

          身份證號碼:

          家庭住址:

          聯系電話:

          用人單位:

          單位地址:

          法人代表:

          單位聯系電話

          請求事項

          申請認定20xx年xx月xx日所受傷害為工傷

          事實情況

          20xx年7月20日15時許,王某在工作時受傷(具體描述受傷經過)

          根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定,請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

          此致

        敬禮

          申請人:王某(按手。

          20xx年1月15日

          個人工傷認定申請書 16

        x市人民法院:

          你院受理的原告侵權一案,你院正在審理中,因被告對結論有異議,依法對原告的.傷殘要求重新,重新鑒定的依據是:xxx。

          在此,被告請求法院委托法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

          申請人:

          20xx年xx月xx日

          個人工傷認定申請書 17

        xx市社保局:

          我叫楊xx,是君豪鮑魚王子的一位面食廚師,20xx年7月1日17:20分左右的時候我把面和成面絮往壓面機送的時候,面和右手手指一起卷入了壓面機,后公司的'后廚總監和采購把我送到了銀川市第一人民醫院進行了治療,經醫生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。

          申請人:

          20xx年7月2日

          個人工傷認定申請書 18

          申請人:xxx,男,xxxx年xx月xx日出生,x族,家住xxx,身份證號碼:xxxx,聯系電話:xx。

          申請事項:請求依法認定申請人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

          受傷經過:

          xxxx年xx月xx日晚下班,乘坐出租車回家,行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號,出租車按照交通規則正常等待時,被后方車輛追尾,撞擊嚴重,致使申請人撞到頭部昏迷,經120救護車送往醫院,診斷為死亡。

          根據《工傷保險條路》中規定,在上下班途中,受到非本人責任的交通事故傷害,應當認定為工傷。

          特此申請

          申請人:xxx

          xxxx年xx月xx日

          個人工傷認定申請書 19

          申請人:xx,女,xx年xx月xx日出生,xx族,xx省xx縣xx鎮xx村xx組人,住xx市xx區xx街,身份證號碼:xx,聯系電話:xx。

          被申請人:廣州市番禺區xx飲食店,地址:廣州市番禺區xx

          法定代表人:xx,聯系電話:xx。

          請求事項:

          請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。

          事實與理由:

          申請人是廣州市番禺區xx飲食店職工,于xx年xx月xx日被招入該飲食店,擔任xx。xx年xx月xx日下午約xx點鐘,申請人在該店內摔倒,致使申請人xx受傷。申請人受傷后,立即在xx醫院治療,診斷為xx,后轉入xx醫院治療,仍診斷為xx。

          根據《工傷保險條例》的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人認為不是工傷,特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定申請人此次受傷為工傷。

          此致

        敬禮!

          申請人:xx

          20xx年xx月xx日

          個人工傷認定申請書 20

          申請人:xxxxxxxxxx

          性別:xx

          身份證號碼: xxxxxxxxx

          家庭住址:xxxxxxx

          聯系電話:xxxxxxx

          用人單位:xxxxxxxxxxxxxx

          單位地址:xxxxxxx

          法人代表:xxxxxxx

          單位聯系電話xxxxxxx

          請求事項

          申請認定 xxxxxxx年xxxxxxx 月xxxxxxx 日所受傷害為工傷

          事實情況

          7月日15時許,xxxxxxxx在工作時受傷(具體描述受傷經過)

          根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定,請求貴局認定王x所受傷害為工傷。

          此致

        敬禮!

          申請人:xxxxxxxx(按手印)

          xx月xx日

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