兒科護理文書缺陷探討論文

兒科護理文書缺陷探討論文

　　摘要：護理文書詳細記錄著患者的病歷和相關資料，是具有法律效應的醫學文件。護理人員應該要嚴格按照護理文書的書寫規范進行書寫，真實、客觀的反應真實情況，并做好護理文書保護工作，提高護理文書的質量。本文就兒科護理文書中的缺陷和改進對策進行了簡要分析。

　　關鍵詞：兒科；護理文書；缺陷

　　患兒接受治療過程中，護理人員必須要客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患兒病情動態變化以及實施的護理措施。這種原始文件是護理人員在醫療、護理過程中行為的記錄。護理文書與一般性的護理文件不同，其具有法律效應，提高護理文書的質量具有法律約束性。因此，要求護理人員在護理文書書寫過程中要嚴格按照相關的規定，真實客觀的反應患兒患病情況，并記錄好患者的治療情況和效果觀察。此外，護理文書的動態管理也顯得十分重要，要求醫護人員必須要加強對護理文書管理的重要性認識，切實提高護理文書的質量。本文就兒科護理文書中的缺陷和改進對策進行了簡要分析。

　　1兒科護理文書存在的缺陷分析

　　1.1護理文書具體的缺陷分析。兒科護理文書的缺陷需要從幾個方面來具體分析：第一，體溫單的護理文書缺陷。體溫單上經常出現漏測、不填的現象，例如患兒的體溫、血壓、出入量的統計、大便次數的統一等，且有部分護理文書上的數據和患兒真實的情況并不相同，甚至有些體溫單上的記錄數據和實際測量的結果不一致，數據真實性存在嚴重質疑[1]；第二，醫囑單的護理文書缺陷。醫囑單中經常出現漏記皮試結果的情況。護理人員有時會臨時接受到醫生的囑咐，這種情況下較為容易出現忘記簽名或者推遲簽名的情況，偶爾也會出現記錄錯誤，將不同時間的醫囑記錄在同一時間；第三，護理評估單的缺陷。護理評估單中會經常出現未按時評估，醫生記錄的內容和護士記錄的內容不一致的情況。例如，有醫生記錄患兒有過敏史，但是護士的記錄卻沒有出現這些內容。也存在護士和醫生記錄內容不一致的情況，例如皮膚顏色、彈性等方面的不一致；第四，護理記錄單上存在的缺陷。包括記錄過于簡單，漏填、錯填（如患兒的生命體征、神志狀況等），以及記錄連續性差、病情有變化不及時記錄等。

　　1.2兒科護理文書存在缺陷的原因分析。兒科護理文書中之所以會出現這些情況，可以從以下幾方面著手：第一，護理人員的法律意識較為薄弱。護理人員沒有意識到，護理文書屬于法律文件，具有法律效應。護理人員在護理文書中的記錄需要擔負一定的法律意識。很多護理人員缺乏對護理文書的正確認識，最終導致工作態度不嚴重，護理文書中出現較多的問題；第二，工作態度不夠積極，責任心不強。從護理人員自身角度來看，護理文書漏填、錯填的現象主要與護士的工作責任心不強有著直接關系，這說明護理人員的專業素質有待提高[2]；第三，醫生和護士缺乏有效溝通。在護理文書的缺陷分析中我們可以發現，醫生的記錄經常和護士的記錄有出入。這說明，醫生和護士在溝通方面還有所欠缺，醫生從患兒家長口中獲得了資料沒有及時分享給護士，導致護理文書記錄不夠準確；第四，電子系統的不夠穩定。部分護理文書采取的是電子記錄的形式，電子記錄可以幫助提高護理人員的工作效率，但是也有可能因為電子系統的問題或者護理人員的操作問題，導致出現護理文書復制粘貼錯誤、數據未及時輸入等情況，影響護理文書的真實性和有效性[3]；第五，對護理文書的質量控制力度不足。護理文書關系著患兒未來的身體健康發展，醫院相關人員應該充分重視對護理文書的質量管理，保證護理文書的質量。但是，部分醫院對護理文書的質檢工作較為放松，導致護理文書容易出現嚴重的缺陷。

　　2兒科護理文書的對策

　　2.1加強對護理人員的專業培訓。要保證護理文書的質量需要醫院加大對護士的培訓力度，為護理人員提供更多學習的機會，提高護理人員的綜合素質。首先，醫院必須要增強護理人員的法律意識，讓護理人員對護理文書的重要性進行系統的了解，規范護理人員的工作行為[4]；其次，提高護理人員的職業道德素質，端正護理人員的工作態度，為護理文書工作的正常開展提供必要的人力基礎。

　　2.2加強醫生和護士之間的交流。護理文書中，由于醫生和護士溝通較少引起的護理文書記錄不一致的問題較為突出。要改變這一情況要求醫生和還是能夠加強交流和溝通。在需要進行護理文件記錄時，護士應該及時與醫生進行交流，同時還需要與患兒家屬進行有效溝通，盡量全面的了解患兒的病情，隨時掌握患兒的最新動態，保證護理文書的質量。

　　2.3加強對護理文書的質量監控。醫院要建立三級質量監控機制，加強對護理文書的質量監控。首先，建立責任護士制度和責任床包干制度，由責任護士對責任床負責；其次，護士長及負責文書管理護士對護士記錄的內容進行及時的檢查，查看護士有沒有漏填的地方以及護士是否有及時簽名[5]。最后，建立專門的質控小組，每周檢查兩次，并對比護理文書中是否有與現實不符的地方。如發現不實之處，立即予以修改，同時同好簽名工作。護理文書的質量管理需要經過反復的檢查和核對，發現問題要及時予以糾正和記錄，記錄過程中要嚴格按照客觀事實進行記錄，不得帶有自己的主觀判斷。

　　3結論

　　綜上所述，兒科護理文書的缺陷包括體溫單、醫囑單、護理評估單以及護理記錄單上存在的缺陷。兒科護理文書中之所以會存在這些問題與護理人員的法律意識薄弱、護士工作態度不夠積極，責任心不強、醫生和護士缺乏有效溝通、電子系統的不夠穩定以及護理文書的質量控制力度不足等因素相關，因此，要改變當前這種現狀需要醫院加強對護理人員的專業培訓、加強醫生和護士之間的交流加強并對護理文書的質量監控。

　　作者:任蓉 單位:山西省兒童醫院

　　參考文獻:

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　　[2]徐燕華.急診科護理文書缺陷產生的原因及干預效果分析[J].中國醫學工程，2015，05：194+197.

　　[3]任顧群，嚴喜章.RCA分析在婦產科護理文書缺陷中的應用[J].中國醫學裝備，2011，06：49-52.

　　[4]張桂梅.基層醫院病歷評審中護理文書的缺陷分析及建議[J].全科護理，2011，33：3081-3082.

　　[5]黃雪玲，劉雪梅，吉曉風，馬曉莉，劉明.二級醫院危重電子護理文書缺陷分析與對策[J].中國衛生產業，2011，24：37-38.

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