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不同內固定方法治療股骨轉子間骨折96例臨床分析
畢業論文作者：滕水生，李際才，李志躍，陳紅國
【摘要】 目的 探討股骨轉子間骨折不同內固定方法的適應證和療效。方法 回顧性分析1997年2月～2005年12月手術治療122例股骨轉子間骨折中獲得隨訪的96例患者的臨床資料，其中內固定采用中空松質骨螺釘15例，L-梯形加壓鋼板（LTCP）30例，DHS 41例，Gamma釘10例。術后隨訪6～18個月(平均12.6個月)。結果 本組96例均獲得骨性愈合，愈合時間3～4個月（平均3.5個月）；療效優62例，良19例，可10例，差5例，優良率84.4%；發生并發癥15例，發生率15.6%。結論 根據患者全身情況和股骨轉子間骨折分型來選用恰當的內固定方法，嚴格手術操作規范，重視圍手術期處理和并發癥的防治，4種內固定方法均可取得良好的療效。
【關鍵詞】 股骨轉子間骨折;內固定
股骨轉子間骨折是常見骨科創傷之1，占全身骨折的3.5%［1］，且老年人居多。手術治療已成為國內外公認的首選治療方法,但內固定方法較多，手術方法上存在1定的爭議。為此，筆者對1997年2月～2005年12月手術治療的122例股骨轉子間骨折中獲得隨訪的96例進行回顧性分析與評價�，F報告如下。
1 資料與方法
1.1 1般資料 本組病例96例，男61例，女35例；年齡30～83歲，平均65.8歲,其中60～90歲67例。股骨轉子間骨折采用TronzoEvans的分類方法分為5型：Ⅰ型11例，Ⅱ型22例，Ⅲ型29例，Ⅳ型27例，Ⅴ型7例；其中48例有不同程度的內科疾病。
1.2 方法 本組病例術前均行皮牽引或骨牽引，傷后3～5天行手術治療，其中采用中空骨松質螺釘內固定15例（Ⅰ型7例，Ⅱ型8例），L-梯形加壓鋼板（LTCP）內固定30例（Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型17例），DHS內固定41例（Ⅱ型3例，Ⅲ型10例，Ⅳ型25例，Ⅴ型3例），Gamma釘內固定10例（Ⅱ型2例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，Ⅴ型4例）。術后不用外固定，患肢外展，2～3天后在CPM器上進行功能鍛煉，4～6周后持雙拐下地不負重活動，8～12周骨折愈合后逐漸棄拐負重。
2 結果
2.1 療效評定標準 依據張鐵良等［2］評定標準，優：走路如傷前，無跛行及疼痛，骨折愈合，無髖內翻畸形；良：能走長路，有輕度跛行，負重時患者輕度不適或疼痛，骨折愈合，有10°以內髖內翻畸形，患肢有1cm以內縮短；可：走路跛行嚴重，只能走短程，走路有中度疼痛，骨折愈合，有11°～25°髖內翻畸形，患肢縮短1～2cm；差：患肢不能負重，骨折愈合，有25°以上髖內翻畸形，患肢縮短2cm以上，或骨折不愈合。
2.2 治療結果 本組病例平均住院24天，術后隨訪6～18個月(平均12.6個月)，均獲得骨性愈合，愈合時間3～4個月（平均3.5個月），療效優62例，良19例，可10例，差5例，優良率84.4%；發生并發癥15例（肺部感染4例，褥瘡3例，內固定物股骨頭頸切割并髖內翻有LTCP治療Ⅲ型骨折1例、DHS治療Ⅳ型骨折3例，Gamma釘治療Ⅳ型骨折1例；下肢縮短有DHS治療Ⅳ型骨折1例、Gamma釘治療Ⅳ型骨折1例，Gamma釘治療Ⅴ型骨折致股骨干骨折1例），發生率15.6%。無切口感染、脂肪液化及下肢靜脈血栓形成，無退釘及斷釘。
3 討論
3.1 股骨轉子間骨折的特點及并發癥的預防 股骨轉子間骨折為常見骨科創傷，老年患者尤多，多由外傷造成。骨量和骨質量是骨折發生的兩個重要內在因素［3］，隨著年齡增長，骨密度逐漸下降，骨脆性增加，在輕微外力作用下極易發生骨折；而老年人內臟器官的生理功能衰退，導致儲備能力和代償功能低下，骨折前多具有不同程度的內科疾病，故治療過程中易出現各種并發癥。在治療骨折過程中同時要密切注意防止并發癥的發生、發展。因此，術前要充分估計患者對各種內固定方法的耐受性，并請內科協助處理好諸如高血壓、冠心病、糖尿病等疾�。徊捎脛搨�、固定牢、手術時間短的手術方法；早期進行功能鍛煉及離床活動，能有效地減少墜積性肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓等并發癥的發生。股骨轉子部血運豐富，骨折后容易愈合，但髖內翻所致的功能障礙卻很常見。本組發生髖內翻5例，均造成功能障礙，原因與內固定使用不當及術后過早鍛煉有關，小轉子及內側皮質的缺損或復位不佳也是重要因素。
3.2 股骨轉子間骨折內固定方法的選擇 對于股骨轉子間骨折治療的重要問題是如何維持骨折的穩定性，促進骨折愈合，早期下床活動，防止并發癥的發生。股骨轉子間骨折的穩定，主要取決于其后內側結構是否基本保持完整，后內側結構的破壞及移位應視為不穩定性骨折。因此，對骨折進行良好復位和復位后早期維持骨折穩定性是治療成功的關鍵，但需根據患者的全身情況和骨折分型來選擇恰當的內固定方式：（1）中空骨松質螺釘主要依靠螺釘頭部螺紋對骨折近端的牢固“把持”作用和釘的無螺紋部分的滑動作用使骨折遠近端相互靠攏，維持骨折的穩定，具有創傷小、出血量少的特點，甚至可在電透下閉合復位穿釘［4］，適用于Ⅰ型和Ⅱ型骨折的治療，尤其是全身情況較差的老年人；但由于股骨轉子部為松質骨，所以拉力加壓作用較小，并且抗剪力作用較差，可出現大腿內收時釘的折彎折斷，故手術后不能進行早期功能鍛煉。另外，由于老年人股骨轉子間骨折常合并骨質疏松，影響釘的牢固性而易松動，為避免釘松動，孫強等［5］運用磷酸鈣骨水泥（CPC）強化空心釘治療老年股骨轉子間骨折30例，效果優良。（2）LTCP由于其短臂端扁平，經股骨頸打入股骨頭內，與松質骨螺釘形成穩定的3角架結構，可以比較有效地防止股骨頭頸旋轉和下沉移位，但要求內側壁完整，若術中小轉子復位、固定不良，造成后內側骨皮質完整性破壞，易發生切割、髖內翻畸形，適用于Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型骨折的治療。本組1例Ⅲ型骨折術后發生髖內翻。徐莘香等［6］采用自行研制的LTCP 治療股骨轉子間骨折72例,發現采用閉合復位有限切開內固定損傷小,穩定性好,術后并發癥少。（3）DHS結構上由1根沿股骨頭方向較粗的滑動螺釘和側方套筒鋼板組成，螺釘在套筒上滑動，有加壓和滑動雙重作用，抗彎曲強度強；它通過Ward3角內以減少對分隔線的破壞，承擔部分壓應力負荷，以防髖內翻的發生。DHS為動力髖螺釘，它能使骨折斷面動態性的軸向加壓，刺激骨折斷面并使其早期愈合，目前已成為治療股骨轉子間骨折的1種理想內固定術式，但對Ⅴ型骨折效果差，原因是易導致骨折遠近端分離。對Ⅲ型、Ⅳ型骨折要注意小轉子及內側皮質的復位固定，否則易導致髖內翻及股骨頭頸切割。（4）Gamma釘屬于髓內固定物，力臂短，彎矩小，局部加壓作用直接，近端固定于大轉子，遠端鎖釘抗短縮及旋轉能力強，抗剪力也大；在固定不穩定型轉子間骨折時不易造成骨折塌陷及肢體短縮［7］，適用于各型骨折，特別是固定逆轉子骨折的1個較好選擇；但由于插入髓內釘可能使骨折塊分離，且不能固定小轉子，可能不利于骨折愈合、可能產生髖內翻，甚至導致股骨干骨折。（5）由于LTCP、DHS、Gamma釘內固定方法存在手術創傷較大、出血量較多、時間較長的特點，對于Ⅰ型骨折、全身情況很差的患者要避免使用。另外，國內外亦有使用外固定支架治療股骨轉子間骨折的報道，也有學者對高齡股骨轉子間骨折采用股骨頭置換術［8］，但筆者尚無相關經驗。
總之，以上4種內固定方法在治療股骨轉子間骨折時各有自身的優缺點，能否獲得滿意的療效，關鍵在于術前對患者全身情況和耐受性的評估，根據骨折類型選擇適宜的內固定方法和對手術操作要領的嫻熟程度，重視并發癥的防治。
【參考文獻】
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