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探討促進腰椎后路手術傷口愈合的有效方法
摘要： 目的 探討促進腰椎后路手術傷口愈合的有效方法。方法 23例腰椎退行性病變患者進行后路小切口微創神經根管減壓或減壓內固定融合，在切口閉合之前對所有病變部位分別進行醫用臭氧氣體注入。結果 所有患者術中術后均無并發癥發生，術后全身炎癥反應輕，傷口反應輕，均獲一期愈合。結論 采用醫用臭氧氣體注入手術傷口，在防止腰椎后路手術傷口感染和促進傷口愈合上無疑具有極大的優勢，建議推廣應用。直視下對次要病變的椎間盤進行臭氧治療，既簡化手術又最大限度保留次要病變椎間盤的結構，是一可行辦法。關鍵詞： 腰椎;后路微創減壓;醫用臭氧;傷口愈合
經過10余年的臨床觀察，醫用臭氧（O3）治療已經取得巨大的成就，被認為是至今唯一沒有毒副作用的治療方法。它在退行性骨關節病以及腰椎間盤病變的治療上取得了滿意的效果［1～4］。然而能否將O3應用于防止手術傷口感染，促進傷口愈合，至今未見報道。我們從2007年6月開始對腰椎后路手術患者實施傷口內醫用臭氧注入，現報告如下。
1 臨床資料
1．1 一般資料 23例腰椎退行性病變患者，男12例，女11例，年齡33～68歲（平均49.6歲）。腰腿痛病程6個月～15年。術前合并高血壓4例，糖尿病2例，陳舊性心肌梗死1例，腦血管意外后遺癥患者1例。在高血壓和糖尿病情控制以及心腦血管疾病穩定后進行腰椎后路手術。
1.2 手術方法 采用連續硬膜外麻醉或者硬膜外結合全身麻醉，俯臥腹部懸空，首先應用C臂X線透視確定手術切口位置，并根據椎管狹窄部位和/或需要減壓融合內固定的節段來決定皮膚切口大小。
在高亮度聚光手術頭燈清晰照明下，采用小切口的低創微創顯露原則：即如果僅需對單節段單側神經根減壓患者，手術切口以能夠容納單個椎板拉鉤為限（4cm以內）；如果需要進行椎間融合椎弓根釘內固定，2節段內固定融合者為7cm，并采用分側顯露，分側減壓內固定融合的方法。減壓范圍包括切除病變節段黃韌帶、1/3～1/2的下關節突和增生的上關節突，充分顯露神經根管內的神經根，并探查神經根直到在出口處無受壓為止。所有患者在手術傷口閉合前對每個病變部位進行60μg/ml O3氣體注入。根據手術減壓范圍大小，注入O3量從20～40ml。對于主要由椎間盤突出引起神經根管狹窄的腰椎間盤突出癥患者，如果病變波及多個椎間盤，只需對主要突出的椎間盤進行摘除，對次要突出的椎間盤或MRI提示有“黑盤征”的病變椎間盤，在黃韌帶切除顯露側隱窩后，直視下O3氣體注入椎間盤。詳細臨床資料見表1。表1 臨床資料
術中資料收集包括手術出血量，注入O3量，注入O3時血壓和心率是否出現波動。術后全身反應的臨床資料，包括術后最高體溫記錄及1周的平均體溫觀察、1周內全血細胞學分析的WBC和中性粒細胞比率；局部傷口反應包括換藥時傷口愈合情況記錄。
所有患者均通過電話以提問回答的方式進行隨訪，有條件的患者返回醫院行體檢及影像學檢查。療效評價依據MacNab腰腿痛手術評價標準進行［5］，即良好：表示疼痛消失，不影響活動；好：表示間或有腰腿痛，對工作和娛樂有影響；一般：間歇腰腿痛，明顯影響工作和娛樂，但功能有改善；差：疼痛無改善，需手術治療。
2 結果
所有患者手術順利進行，術中平均出血量25～600ml，13例單節段減壓椎間盤摘出術的患者平均出血量65ml，4例多節段減壓患者平均出血量120ml，采用腰椎內固定融合手術的6例患者平均出血量358ml。傷口閉合前注入臭氧過程所有患者生命體征平穩，沒有發現血壓和脈搏波動現象。
術后所有患者最高體溫均未超過38.5℃，1周內全血細胞學檢查和分析，只有2例WBC超過1萬，中性粒細胞比率超過正常比率的70%，且1周后回復正常。傷口局部反應輕，未見紅腫、滲出和裂開現象，所有患者傷口均獲一期愈合。術后均無其他并發癥發生。
隨訪時間2～13個月，平均6個月。根據MacNab腰腿痛手術評價標準，23例患者的治療結果，良好效果占70%（16例）；好效果占30%（7例）；沒有一般和差的患者�？傆行蕿�100%。
3 討論
本文收集23例腰椎后路手術患者，術中嚴格按照有限的低創操作原則，在高亮度聚光手術頭燈清晰照明幫助下，顯露受壓的神經根并對其進行充分減壓。對于需要融合內固定的6例患者，采用分側操作方法。13例單節段減壓椎間盤摘除術患者的平均出血量為65ml，6例采用內固定融合的患者平均出血量358ml，無一例患者需要輸血，說明該術式具有明顯低創和微創性，這是術后傷口愈合的前提條件。
O3是已知的強氧化劑和高效消毒劑，不僅對細菌、病菌、真菌、霉菌芽孢、病毒等微生物都具有極強的殺滅力，而且能通過氧化反應有效去除壞死組織和有毒氣體，排出體外，是理想的解毒劑。
外科手術是破壞性治療，盡管本文中涉及的手術已經采用低創原則，術中術后也分別采取了相應的預防感染措施，但是手術對患者的全身干擾，局部創面破壞出血、壞死組織形成，尤其是對于糖尿病患者，以及第2次手術的患者，如何處理好傷口愈合問題仍然是腰椎后路手術嚴峻的挑戰。利用O3的強氧化性和高效消毒性，可以改善手術造成傷口愈合的不利因素。我們在傷口閉合前應用O3注入減壓后的病灶，方法簡單易行，所有患者術后全身反應和傷口局部反應小，傷口均獲一期愈合。說明O3在防止傷口感染促進手術傷口愈合上有很大的優勢。
利用介入方法，醫用臭氧在腰椎間盤突出癥和其他腰椎間盤退行性病變的治療效果已經得到肯定［3，4］。對于多節段椎間盤病變患者，在摘除主突出椎間盤后，次突出間盤或者存在病變的間盤內注入O3，比較介入的注射方法，注入部位準確可靠，而與采用椎間盤摘除操作比較無疑簡化了手術。從我們的隨訪觀察，患者獲得良好效果，說明這是一種可行的辦法。此外，對于單純進行椎間盤摘出患者，在取出突出的椎間盤組織后，仍有可能遺留部分髓核碎片，此時在椎間隙中注入O3，可以幫助溶解殘留髓核碎片，此方法既簡化手術又減少了過多切除椎間盤造成的腰椎不穩定。
【參考文獻】
1 Riehelmi P，Valdenassi L，Berte F. Pharmacological principles under
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