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53例腹腔鏡膽道鏡聯合保膽術的手術配合體會
摘要：目的： 探討腹腔鏡膽道鏡聯合保膽術的手術配合要點和護理體會。方法： 回顧性分析我院2012年02月～2015年8月53例腹腔鏡膽道鏡聯合行取膽囊息肉或取結石保膽術的手術配合要點、器械設備的保養及注意事項， 充分估計可能發生的意外，做到有備無患。結果： 53例該手術均順利渡過手術期，中轉開腹3例，無膽漏，膽道出血，無殘留結石，無1例因準備不足或手術配合不當而影響手術進程或出現手術并發癥。結論：手術室護士在術前做好充分的用物準備，術中嚴格的無菌技術操作，熟練掌握腹腔鏡儀器和各種器械的性能、原理、使用方法以及與手術醫生的默契配合，是手術成功的必要條件。
關鍵詞： 腹腔鏡;膽囊息肉;結石;保膽術;手術配合;膽道鏡
正常膽囊 長約8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml，通常認為是一個儲膽汁的器官，但還具有吸收，分泌，收縮和免疫功能。以前對其重視程度嚴重不足，在膽囊結石或息肉樣病變時其切除是主要的治療方法【1】。隨著生活水平提高和環境的改善，人們對生活質量也有了更高的追求，保留膽囊的趨勢更加廣泛，研究表明，功能正常的膽囊不應在切除范圍之內【2】。腹腔鏡膽道鏡聯合保膽術，即保留了膽囊的生理功能，又有選擇性地預防膽囊癌具有深遠臨床意義。該項技術不僅要有精良的設備，熟練的技術和良好的麻醉，尤其是術前充分準備，患者的配合和術后并發癥的觀察及護理配合技術更為重要。2012年02月～2015年8月我院普外科開展腹腔鏡膽道鏡下保膽術53例，，經密切配合，取得了較為滿意的臨床效果，現將手術護理配合體會報道如下：
一、資料與方法
1.1 臨床資料
本組男38例，女15例;年齡25～58歲，平均 41.5歲。其中膽固醇息肉20例、炎性息肉12例、腺瘤樣息肉7例、混合性息肉6例，結石8例。息肉最多時有5個，結石最多時有7個，全部病例無膽囊炎急性發作史，無麻醉及腹腔鏡手術禁忌證，均有明確保膽意愿。手術時間60～150min，術中出血量5～10ml�；颊呔斡瑹o并發癥發生。術后隨訪患者對治療和護理滿意。
1.2 麻醉方式，手術體位及切口
采用氣管插管全身麻醉后，患者先取仰臥位，待建立氣腹后調整為頭高足低位，并向左側傾斜15°。分別在臍孔，劍突下，右腋前線肋緣下和右腋中線平線上作10mm或5mm的切口。
1.3 手術方法
在手術前一定要充分做好各項術前準備并配合麻醉醫師對患者實施全身麻醉【3】手術過程：采用靜吸全麻，在臍下打孔置入氣腹針，檢查確定進入腹腔后開始充CO2氣，形成氣腹。然后采用Trocar，再穿刺，置入腹腔鏡進行探查腹腔臟器，確定膽囊無異常后，在近膽囊底的體表投影處用電鉤或超聲刀切開小口，用吸引氣吸盡膽汁，置入膽道鏡，觀察膽囊黏膜情況和膽囊息肉情況后，經膽道鏡插入活檢鉗夾取冷凍切片，病檢結果為良性息肉者，采取保膽術，若是惡性息肉者，中轉開腹手術。本報告中未見惡性患者。對于膽囊結石者，則是在膽道鏡及取石網籃下取出結石。隨后對膽囊黏膜進行檢查，膽管暢通后取出膽道鏡，用2-0#可吸收線小圓針縫合膽囊底。之后生理鹽水沖洗術野，詳細檢查腹腔有無出血等情況，最后從Trocar里放入醫用透明持酸鈉凝膠于術野以防腹腔粘連。術畢將腹腔內氣體排放干凈，拔出套管、鏡頭，用4-0#可吸收線小三角針縫合切口。
二、手術配合
2.1 術前準備
(1)護理人員及專業知識的準備 由工作5年以上的護師全面系統地了解腹腔鏡聯合膽道鏡保膽術的過程。
(2)心理護理：術前一天巡回護士攜術前訪視單到病房訪視患者，詳細說明疾病和手術的關系，介紹手術過程以及手術的預后。通過真誠的交流取得患者及家屬的信任，消除他們的緊張和恐懼心理，從而能以良好的心態迎接手術[4]。
(3)器械物品準備：攝像系統，冷光源及光導纖維，腹腔鏡0°鏡及超聲刀配套設備，CO2氣腹機，電刀，沖洗吸引裝置，氣腹管及電凝線，術中器械：氣腹針，穿刺針，抓取鉗，電凝鉤，沖洗吸引管，縫合器、微型剪，纖維膽道鏡及取石網籃鉗。先接通電源，調試儀器，檢查整機是否正常運轉。手術當日進一步檢查物品的準備情況， 充分估計可能發生的意外，做到有備無患。
2.2 手術配合
(1)巡回護士配合：①靜脈通路的建立：患者接入手術室后行手腕帶及病歷二種以上身份查對，確認無誤后，選用上肢或下肢粗靜脈行留置針穿刺并固定好。②體位安置：協助麻醉師麻醉成功后，按術中要求調整好體位。③腹腔鏡儀器操作配合：將冷光源、沖洗系統、氣腹機、超聲刀，顯示系統放在患者右肩膀旁，并使電視屏幕面對手術醫生，以方便操作。常規消毒鋪巾后將儀器的線路與儀器相連，打開顯示器及攝像機開關，適時打開氣腹開關，以4～6L/min的速度向腹腔注入CO2，并將氣腹壓力維持在12～15mmHg，術中密切注意手術進展，及時調節電凝輸出方式和功率。嚴密監測患者的心率、血壓、血氧飽和度等生命體征的變化，發現異常情況及時報告手術和麻醉醫生，確保手術順利進行。④術后處理：手術結束后打開無影燈，調節燈光于切口處，斷開機器與手術臺上的連接，放盡管道內殘氣。逐步關閉各電源，協助收拾各導線，把儀器歸位，用腹腔鏡粘貼傷口。將患者體位恢復平臥，要及時給患者保暖。認真填寫好手術護理記錄單，待患者麻醉清醒、各情況平穩后護送回病房，并與病房護士做好交班，同時向家屬交待術后注意事項。
(2)器械護士配合：①術前準備：術前應熟悉手術步驟，掌握腔鏡器械的名稱、用途、拆洗和安裝方法，要提前于手術醫師20min洗手上臺，將已消毒好的腔鏡器械按要求安裝好各組件后擺放在適當位置，注意保護器械不要掉落。之后協助醫生消毒鋪巾，鋪大單，貼手術膜，并與巡回護士認真清點器械、縫針、紗布等物品。②術中協助：協助醫生和巡回護士正確連接各種儀器設備，特別要注意理順各個導線，以避免纏繞而影響術者操作。備好碘伏紗布，隨時擦拭鏡頭，保證鏡頭清晰。術中應緊隨電視屏幕，密切觀察手術進展情況，迅速準確傳遞術中所需一切器械。配合過程中，各器械要輕拿輕放，避免碰撞，保護其尖端。要及時收回臺上的器械并立即擦干凈器械頭端的碳化附著物，最后協助醫生取出息肉或結石。整個手術過程，器械護士都必須嚴格執行無菌技術操作原則。
2.3術后器械的消毒，清洗與養護
2.3.1.消毒：器械的消毒原則上既要達到滅菌要求，又要盡量減輕其損壞和老化。
高溫高壓滅菌：金屬器械，硅膠管道及經廠家確認可耐高溫高壓的所有器械均可用此方法低溫等離子消毒：腹腔鏡鏡子，膽道鏡，氣腹管等.
2.3.2清洗：
1)術后將器械收集在方盤內，拆開所有能拆卸部分進行徹底清洗。
2)首先清洗最貴重，易損的器械，洗時逐一取放。
3)功能部分及套管錐尖端用毛刷輕輕刷洗干凈
4)所有帶管腔的器械均用高壓水槍高壓PCP強力吸洗
2.3.3養護
1)所有器械洗凈后用軟布逐一擦干各部件，再檢查器械有無缺損，關節和螺旋部位涂抹水溶性溶性潤滑劑
2.)腹腔鏡應注意保護鏡面，蓋上保護帽，避免摩擦碰撞，攝像頭，光導纖維不可折疊，應做到無角度盤繞：清洗膽道鏡時特別注意不可使目鏡沾水，如有污染，可用酒精棉球擠干后擦拭。
3.)保護器械銳利部分，使用和清洗時避免相互碰撞，洗凈后加保護套。
4)器械使用完畢后收藏于專用器械柜，保持干燥，防塵。
三、結果
本組53例腹腔鏡膽道鏡保膽手術全部順利完成，成功率97 %，3例因牽拉膽囊時膽囊床出血而改行開腹膽囊切除。手術時間：40～60min，住院3-7天，術后隨訪3～6月隨訪1次，手術效果滿意。
四、護理體會
腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石和取息肉術是指在雙鏡聯合取石和取息肉保留有功能的膽囊的方法，具有治療時間短，創傷小、出血少、術后合并癥少，機體康復快等特點【5】，隨著人們生活質量的提高，越來越多的患者選擇該項手術方式。作為手術室護士也應該順應時代潮流，不斷學習新知識，同步提高手術配合技術。
總之手術室護士要配合好腹腔鏡手術應該做到：嚴格要求自己，熟悉手術每一步驟，掌握器械、設備的性能和操作規程以及注意事項和使用方法，備齊術中所需用物，傳遞器械要做到正確、迅速、敏捷，保證手術順利進行。要重視做好術前訪視，密切觀察術中情況，在條件允許的情況下使手術室護士相對固定并加強腹腔鏡專業知識的學習[6]。因此，手術室護士不僅應具備廣博的專業理論知識及相關學科知識，還要有熟練的技術操作能力及較強的管理，應激能力，傳遞器械做到穩準輕快，搶救患者做到沉得冷靜，忙而不亂，為患者提供最優質高效的服務。
參考文獻：
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[2] Liu GF，Lin SR.The progress of the study on the relation ship be-tween Helicobacter pylori infection amd gastric [J].Chinese Journal of Practical Internal，2003，23(9)：573-574.
[3] 李利英，腹腔鏡下膽囊切除術患者圍術期護理體會，[J] ，中外醫學研究，2012，(13)
[4] 吳曉媚，腹腔鏡下膽囊切除護理配合體會，護理論者，2012，18.(324)
[5] 劉瓊. 腹腔鏡治療異位妊娠的手術配合. 中華現代護理學雜志，2006，3 (13) ： 1191-1192
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