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2015上海工傷保險最新政策解讀
《關于實施〈上海市工傷保險實施辦法〉若干問題處理意見的通知》政策問答
一、為什么本市工傷認定申請要按照屬地原則向單位或者法人注冊登記地的區縣人力資源和社會保障局提出?
對于工傷認定申請管轄的問題，《工傷保險條例》規定向單位統籌地區的社會保險行政部門提出，《實施辦法》規定向單位所在地的區縣人社局提出。但在具體實踐中，用人單位因生產經營等原因，往往存在一地注冊、多地經營等現象，容易引起管轄上的混亂。為避免因管轄不清導致工傷職工權益得不到及時保障的情況發生，本市的工傷認定申請按照管轄唯一性的要求執行。本市用人單位的從業人員發生事故傷害的，用人單位、從業人員或者其近親屬、工會組織(以下統稱申請人)按照屬地原則向單位或者法人注冊登記地(以下統稱注冊地)的區縣人力資源和社會保障局(以下統稱區縣人社局)提出工傷認定申請,其中事業單位以單位法人登記證所記載的住所為準,企業以營業執照所記載的住所為準,具備用工資質的企業分支機構按照該分支機構營業執照所記載的經營場所為準,其他類型用人單位均以單位登記成立相關證書載明的住所或經營場所為準。
二、在本市注冊登記、但住所地在外省市，或者未在本市注冊登記、但已經批準參加本市工傷保險的用人單位，其使用的從業人員發生事故傷害的，是否可向本市工傷認定部門提出工傷認定申請?
在本市工傷認定實踐中，用人單位注冊、管轄、參保情況比較特殊所帶來的工傷認定管轄問題一直存在。比如登記地和參保地不在同一統籌地區的本市司法系統在外地的勞改農場，或住所地在外省市、但已經批準參加本市工傷保險的梅山鋼鐵等單位，如果一概以用人單位注冊地為依據確定工傷認定管轄地，會出現異地(跨省市)認定，這樣既不利于保護工傷人員的合法權益，也容易引起不必要的行政風險。因此，《關于實施〈上海市工傷保險實施辦法〉若干問題處理意見的通知》(以下簡稱《通知》)規定，此類單位使用的從業人員發生事故傷害的，申請人應當向單位參保所在地的區縣人社局提出工傷認定申請。
三、在注冊地和本市均未參加工傷保險的外省市在滬施工單位，其使用的非城鎮戶籍外來從業人員發生事故傷害、且申請人要求在本市進行工傷認定的，是否可向本市工傷認定部門提出工傷認定申請?
《關于農民工參加工傷保險有關問題的通知》(勞社部發[2004]18號)規定，用人單位在注冊地和生產經營地均未參加工傷保險的，農民工受到事故傷害或患職業病后，在生產經營地進行工傷認定、勞動能力鑒定，并按生產經營地的規定依法由用人單位支付工傷保險待遇。因此，為了方便此類人員的維權，《通知》規定，在注冊地和本市均未參加工傷保險的外省市在滬施工單位，其使用的非城鎮戶籍外來從業人員發生事故傷害、且申請人要求在本市進行工傷認定的，可以向項目施工地的區縣人社局提出工傷認定申請。
四、本市用人單位從業人員到達法定退休年齡后發生事故傷害的是否可以申請工傷認定?
從業人員到達法定退休年齡后，繼續在原單位工作期間發生事故傷害的工傷認定問題，《工傷保險條例》和《實施辦法》未作過規定。但在具體工作實踐中，本市柔性延遲辦理申領基本養老金手續的人員，以及到達法定退休年齡時不符合按月領取基本養老保險待遇條件的人員，其在原單位發生事故傷害后申請工傷認定的情況時有發生。為保障此類人員的合法權益，《通知》規定，從業人員到達法定退休年齡未辦理按月領取基本養老保險待遇手續或者不符合按月領取基本養老保險待遇條件、繼續在原用人單位工作期間發生事故傷害的，申請人可以向單位注冊地的區縣人社局提出工傷認定申請。
五、如何把握工傷認定審理中傷病關聯性確定的問題?
在工傷認定實踐中，對事故傷害部位原有疾患可否認定為工傷部位，或事故可能引起的身體其他部位、器官疾患加重等傷病的關聯性判斷，是一項專業性和技術性很強的工作，《工傷保險條例》和《實施辦法》均未涉及。為了保障工傷人員的合法權益和基金的安全，并有效降低行政風險，《通知》規定，區縣人社局在工傷認定審理過程中，對申請人要求認定的工傷部位與事故傷害部位有爭議的，可以要求申請人提供專業鑒定機構出具的有關傷病關聯性的鑒定結論，申請人不提供或者確實無法提供的，區縣人社局可以咨詢區縣勞鑒委，并根據專業鑒定機構、區縣勞鑒委出具的鑒定結論或者咨詢意見等作出工傷認定決定。
六、生活不能自理的工傷人員在停工留薪期內的護理費由誰承擔?已經確認由基金支付生活護理費的工傷人員住院治療期間單位還需要承擔護理費用嗎?
生活不能自理的工傷人員在停工留薪期內，經治療工傷的定點醫療機構確認需要護理的，由用人單位負責派人護理或者按該定點醫療機構的護工標準支付護理費。
已經評定傷殘等級并經勞鑒委確認需要生活護理，并根據生活不能自理程度享受了工傷保險基金按月支付生活護理費的工傷人員，再住院治療工傷期間因生活不能自理需護理的，用人單位不再承擔護理責任。
七、工傷人員經復查鑒定結論改變的待遇如何調整?
工傷人員在勞動關系存續期間經勞動能力復查鑒定，勞動功能和生活自理障礙程度發生變化的，自復查鑒定結論作出的次月起，按復查鑒定結論享受《實施辦法》規定的除一次性傷殘補助金以外的其他相關工傷保險待遇。如：
傷殘5級的工傷人員經復查鑒定等級提高到傷殘3級、生活部分不能自理的，其自復查鑒定結論作出的次月起按月享受傷殘津貼和生活護理費，但按傷殘5級享受的一次性傷殘補助金不作調整。
傷殘10級的工傷人員經復查鑒定的等級提高到傷殘9級的，按傷殘10級享受的一次性傷殘補助金不作調整，但與用人單位解除或者終止勞動關系時，按傷殘9級的標準享受一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金。
八、復查鑒定結論改變的工傷人員，其一次性傷殘補助金為何不作調整?
一次性傷殘補助金是對工傷人員負傷時肢體或生理受到損傷給予的一次性補償，故工傷人員經勞動能力復查鑒定結論改變的，一次性傷殘補助金不作調整。
九、解除或者終止勞動關系后被診斷、鑒定為職業病的人員提出工傷認定申請的，區縣工傷認定部門是否應當受理?
由于某些職業病具有較長潛伏期的特性，往往在從業人員解除或者終止勞動關系(包括退休)后被診斷、鑒定為職業病，據此，《通知》賦予曾經從事接觸職業病危害作業、當時沒有發現罹患職業病、離開工作崗位后被診斷或鑒定為職業病人員，有權申請工傷認定、勞動能力鑒定及享受工傷保險待遇，其自被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，向職業病診斷證明書或職業病診斷鑒定書中明確的責任單位所在地的區縣人社局提出工傷認定申請的，區縣人社局應當受理，并依法作出工傷認定決定。
十、解除或者終止勞動關系后被診斷、鑒定為職業病的人員被認定為工傷的，可以享受哪些待遇?費用由誰承擔?
解除或者終止勞動關系后被診斷、鑒定為職業病并經認定為工傷的人員，按照《實施辦法》規定享受工傷保險待遇。其中：
職業病診斷證明書或職業病診斷鑒定書中明確的責任單位在該職工從業期間依法為其繳納工傷保險費的，由工傷保險基金和責任單位分別支付工傷保險待遇，工傷保險基金支付的待遇納入責任單位浮動費率的考核范圍。
職業病診斷證明書或職業病診斷鑒定書中明確的責任單位在該職工從業期間未依法為其繳納工傷保險費的，工傷人員應當享受的工傷保險待遇全部由用人單位承擔。
十一、解除或者終止勞動關系后被診斷、鑒定為職業病的人員被認定為工傷的，其傷殘津貼、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金及一次性傷殘就業補助金的計發基數如何確定?
待遇項目 計發基數 備注
傷殘津貼 尚未退休工傷人員 本人解除或者終止勞動關系前
12個月平均月繳費工資 計發的傷殘津貼低于市人社局公布的最低標準的，按照最低標準計發
已退休工傷
人員 本人退休前12個月平均月繳費工資或者確診職業病前12個月平均月養老金就高確定
一次性傷殘補助金 尚未退休工傷人員 本人解除或者終止勞動關系前
12個月平均月繳費工資 計發的一次性傷殘補助金標準低于《實施辦法》規定的最低標準的，按最低標準計發
已退休工傷
人員 本人退休前12個月平均月繳費工資或者確診職業病前12個月平均月養老金就高確定
一次性工傷
醫療補助金 本人解除或者終止勞動關系時
上年全市職工月平均工資 因退休使勞動關系終止的，不享受一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金
一次性傷殘
就業補助金 本人解除或者終止勞動關系時
上年全市職工月平均工資
十二、解除或者終止勞動關系后被診斷、鑒定為職業病的人員，經認定、鑒定為傷殘1-4級的，其基本醫療保險待遇如何處理?
解除或者終止勞動關系后被診斷、鑒定為職業病的人員，經認定、鑒定為傷殘1-4級的，其基本醫療保險待遇按如下情況分別處理：
已達到法定退休年齡并辦理按月領取養老金手續的，繼續享受基本醫療保險待遇;
已達到法定退休年齡但不符合繼續享受基本醫療保險待遇條件的，由職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書中明確的責任單位和工傷人員以傷殘津貼為基數，按照基本醫療保險規定一次性繳納基本醫療保險費滿15年后，繼續享受基本醫療保險待遇;
尚未到達法定退休年齡的，在職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書中明確的責任單位和工傷人員以傷殘津貼為基數，按照基本醫療保險規定一次性繳納基本醫療保險費至法定退休年齡后，享受基本醫療保險待遇。一次性繳費不足15年的，補足至15年。
十三、勞務派遣人員發生工傷后工傷保險關系能轉移嗎?如何辦理轉移手續?
為了明確勞務派遣單位與用工單位的工傷責任，防止相互推諉，更好地保障勞務派遣人員的工傷權益，《通知》規定勞務派遣人員發生工傷后，經勞務派遣單位、用工單位、發生工傷的勞務派遣人員三方協商一致，將勞動合同用人單位主體由勞務派遣單位變更為用工單位的，工傷人員的工傷保險關系可以轉移至用工單位。
具體手續由用工單位持工傷認定書、變更后的勞動合同、變更情況說明及用工登記材料等到參保所在地區縣社保分中心辦理。
十四、用人單位破產、關閉或注銷后工傷人員待遇如何處理?
為了確保工傷人員不因用人單位破產、關閉或注銷而使權益受到影響，《通知》根據《實施辦法》規定，對其相關的待遇問題作了進一步分類處理：
一是傷殘1—4級的工傷人員，由工傷保險基金繼續按規定支付相關工傷保險待遇。其中，尚未到達法定退休年齡的，在用人單位和工傷人員按本市有關規定一次性繳納基本醫療保險費至法定退休年齡后，繼續享受基本醫療保險待遇。一次性繳費不足15年的，補足至15年。
二是傷殘5級及其以下的工傷人員已按月領取基本養老保險待遇的，保留工傷保險關系;尚未到達法定退休年齡、與用人單位終止勞動關系并按《實施辦法》規定領取一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的，工傷保險關系終止。
三是因工死亡人員的供養親屬，由工傷保險基金繼續按規定支付供養親屬撫恤金至其失去享受條件時止。
十五、已享受城鄉居民養老保險待遇、城鄉居民最低生活保障待遇、征地養老待遇的因工死亡人員的近親屬可否列入供養親屬撫恤金享受范圍?如何享受待遇?
考慮到目前城鄉居民養老保險待遇、城鄉居民最低生活保障待遇、征地養老待遇水平相對比較低，從充分保障因工死亡人員近親屬權益的角度出發，《通知》明確因工死亡人員的近親屬已經享受城鄉居民養老保險待遇、城鄉居民最低生活保障待遇、征地養老待遇的，可以列入因工死亡人員供養親屬范圍，其享受的上述待遇水平低于因工死亡人員供養親屬撫恤金標準的，由工傷保險基金補足差額。
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