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2015年岳陽市醫保政策有重大調整：住院起付線提高
為進一步規范城鎮職工基本醫療保險管理，確保職工醫�；鹗罩胶�、制度平穩運行和事業可持續發展，根據《湖南省人力資源和社會保障廳湖南省財政廳關于進一步加強城鎮職工基本醫療保險有關工作的通知》(湘人社發〔2014〕8號)文件要求，經市人民政府同意，日前，市人社局會同市財政局下發了《關于進一步加強我市基本醫療保險有關工作的通知》(岳人社發〔2015〕1號)，對我市現行的社會基本醫療保險政策進行了系列調整。此次調整的內容多，幅度大，為使全市廣大參保群眾及時了解掌握政策內容，記者采訪了市醫療生育保險處處長易惠軍，請他就新政策進行詳細解答。
1.記者：《通知》對我市現行的醫保政策進行了調整，請問為什么要調整?
易惠軍：岳陽市自2000年先后啟動城鎮職工、靈活就業和城鎮居民三項醫療保險制度以來，經過多年的發展與完善，我市城鎮參保人群覆蓋率達到97.7%，醫療保險待遇水平不斷提高，管理更加規范有效，人民群眾從中獲得了越來越多的實惠，基本實現了“病有所醫”。
但是，隨著群眾健康意識的不斷提高，民眾對醫療消費的剛性需求也不斷提高。據統計，2014年岳陽市城鎮職工住院率為21.9%，住院費用增長率達18%。社會醫療需求和醫療費用急劇上升給醫療保險基金運行帶來了巨大壓力。再加之岳陽人口老齡化比例日益提高，2014年，岳陽市市本級參保單位在職與退休人員比例為1.75:1，全市平均值為1.85：1。退休人員個人不繳基本醫療保險費，但對醫療消費的需求高，醫療保險基金出現了“生之者寡，食之者眾”的狀況。由于上述原因，城鎮職工基本醫療保險統籌基金缺口越來越大。2013年、2014年醫保統籌基金當期虧損，收不抵支。如果不對現行醫保政策進行調整，勢必導致更大規模的基金缺口，以至于會直接威脅基金的安全運行，直接的最大的后果是影響參保人員的醫療保障待遇。為了保障基金收支平衡、可持續支付，保障民眾基本醫療需求，必須要根據實際情況的變化適時調整醫保政策。
2.記者：《通知》中涉及到醫保政策調整的主要內容有哪些?
易惠軍：《通知》對2015年度社會醫療保險政策作出調整。調整的內容主要涉及三項：一是行政事業單位繳費方式和財政預算額度、二是醫保繳費年限、三是參保人員的醫保待遇。
3.記者：《通知》中對行政事業單位繳費方式和財政預算額度有何調整?
易惠軍:目前，市財政統發工資單位的醫療保險費征繳方式是財政代扣統繳的方式，《通知》規定：從2015年1月1日起，原由財政代收代繳醫療保險費的縣市區(含市本級)單位，一律改為由參保單位向醫保經辦機構申報繳費。同時，對財政預算額度進行調整，2015年將新增加的津補貼納入基數，按全額基本工資加津補貼的50%進行預算;從2016年開始，財政預算逐年遞增，直至醫保繳費基數達到全額基本工資加津補貼的100%。
4.記者：《通知》中對醫保繳費年限如何規定?
易惠軍:《通知》對醫保繳費年限作出明確規定：今后，辦理醫保退休手續必須滿足三個條件:一是累計繳費年限男滿30年、女滿25年(2003年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或者工作年限，視同基本醫療保險繳費年限);二是在目前本統籌區實際繳費年限不低于10年的基礎上,從2015年起，辦理醫保退休手續時，實際繳費年限逐年遞增，直至2020年實際繳費年限不低于15年;三是達到國家法定退休年齡(男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲)，未達到法定退休年齡、或者不足最低繳費年限的(包括不足實際繳費年限)，以統籌地區上一年度在職職工社會平均工資為基數，按規定比例一次性補繳或參照在職人員繳費標準繼續繳費至最低年限后，才能享受退休人員基本醫療保險待遇。
5.記者：《通知》對參保人員享受的基本醫療保險待遇有哪些新亮點?
易惠軍：《通知》對參保人員的醫保待遇有關標準進行了調整，調整后，醫療保險總體待遇高于原來的標準，最大限度防止了參保群眾因病致貧，既保證了百姓受益，又保證了基金運行安全。主要的變化有：
一、醫保住院起付線提高。參保的城鎮職工就醫，一個醫保年度內，第一次住院，三級醫院起付標準從850元調整為1600元，二級醫院起付標準從 700元調整為1000元，一級醫院起付標準從200元調整為500元，社區衛生服務中心起付標準從200元調整為400;第二次(含以上)住院，二級(含)以上醫院，起付線從400元調整為800元，一級醫院和社區衛生服務機構從200元調整為400元。參保的城鎮居民就醫，一個醫保年度內，三級醫院起付標準從600元調整為1000元，二級醫院的起付標準從400元調整為600元，一級醫院和社區醫院的起付標準不變，仍為200元;第二次(含以上)住院，均按以上標準執行。
二、轉外住院自付比例提高。城鎮職工轉外住院：起付標準均從850元調整為省內1800元，省外2300元。轉省外住院，治療費用個人自付比例由提高10%調整為提高20%。城鎮居民轉外住院：省內起付標準均從600元調整為1000元，省外起付標準調整為2300元。轉統籌區外住院，治療費用個人自付比例提高10%。
三、職工基本醫療保險待遇封頂線和大病醫保最高支付限額提高。職工(含退休人員)大病醫療互助征繳費用由每人每年120元調整為150元;調整后，職工基本醫療保險待遇封頂線由5.5萬元調整為6萬元，大病醫療互助待遇封頂線由15萬元調整為20萬元，兩項累計，則職工基本醫療保險加大病醫療互助政策最高支付限額由原來的20.5萬元調整為26萬元。
四、此次政策調整從2015年2月1日起執行。參保人員住院待遇調整以出院日期為準，即2015年2月1日前出院的參保人按調整前的起付線標準和自付比例標準結算，2015年2月1日后(含當日)出院的參保人按調整后的起付線標準和自付比例標準結算。
6.記者：《通知》中對住院起付線標準進行了調整，請問依據是什么?
易惠軍：《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)文件規定：醫院起付線的標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右;《湖南省人力資源和社會保障廳湖南省財政廳關于進一步加強城鎮職工基本醫療保險有關工作的通知》(湘人社發[2014]8號)文件規定：三級醫院起付標準原則上不低于上年統籌地區職工年平均工資的5%。岳陽市統計局發布2013年度岳陽市全部在崗職工年平均工資為38117元，其5%為1905元，而目前我市職工在三級醫院住院的起付標準僅為850元，遠遠低于國家和湖南省的標準，不符合社會發展和醫�；鸬膶嶋H需求。市人社局和財政局等有關部門經認真研究和測算，參照省內長沙、株洲、湘潭、邵陽、永州、懷化、郴州等地市的醫保政策，結合(國發[1998]44號)和(湘人社發[2014]8號)文件精神，決定適當提高住院起付線。
7.記者：調整住院起付線的好處和意義是什么?
易惠軍：目前的醫保起付線是根據1998年的社會平均工資計算出來的，和省內城市比較，我市的住院起付標準屬于較低的層次，這也帶來了一些后續的弊端，比如說看門診就可以的小病要住院，或者有的參保人違規掛床住院浪費醫�；�，這些行為增加了醫�；鹬С龅娘L險，對于真正有需要的參保人來說不公平。通過調整起付標準，參保人會盡可能選擇質優價廉的藥品和醫療機構就醫，也會盡量免去一些不必要的醫療服務和醫療檢查項目，對引導就醫重心下移、節約衛生資源、控制不合理的醫療費用支出有很大的好處和作用。
8.記者：《通知》對督促有繳費能力的用人單位依法全員參保做何規定?
易惠軍：《通知》要求，凡有繳費能力的用人單位，要無條件依法登記參保。嚴格按照《社會保險法》的規定督促各類用人單位登記、參保，對拒不登記、參保的用人單位應依法采取有效措施，追究法人代表的法律責任。醫療保險經辦機構、勞動保障監察機構對有繳費能力而無正當理由不依法全員參保的用人單位，經合理告知與催繳程序以后仍拒不依法繳費的，應采取有效措施并進入執法程序。
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