醫院內部控制制度（精選10篇）
現如今，很多場合都離不了制度，制度就是在人類社會當中人們行為的準則。什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編精心整理的醫院內部控制制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫院內部控制制度 1
為了加強會計基礎工作，建立健全內部會計管理制度，保證單位會計工作有序進行，根據《會計法》、《會計基礎工作規范》和《內部會計控制規范》，結合我院實際制訂本制度。
一、內部控制制度的原則：
1、所有會計事項必須經兩人以上經辦；
2、審批與經辦分管；
3、錢與賬分管；
4、賬與物分管；
5、錢與物分管；
6、對各項會計業務的處理必須進行稽核。
二、各會計崗位設置、職責和權限劃分應遵守以上各原則。
三、凡涉及現金、銀行存款的收支及轉賬業務，在會計處理手續上必須做到：
1、上級審批、下級經辦，使上下級之間相互監督與牽制。
2、主管部門審批，有關部門經辦，使部門之間受到監督與牽制。
3、一個崗位經辦，另一個崗位復核，使崗位之間受到監督與牽制。
四、凡涉及材料、物資設備的進出業務，在經辦手續上必須做到：
1、審批、購買、驗收各環節獨立進行，專人負責，使各環節之間相互監督與牽制。
2、保管、領用、核算、財產清查各環節獨立進行，專人負責，使各環節之間相互監督與牽制。
五、出納崗位人員不得兼管稽核、會計檔案保管和收入、費用、債權、債務賬目的登記工作。
六、審核結算崗位不得兼任工資、公積金和各項收費的管理工作。
七、會計電算化系統的維護和開發崗位人員不得從事前臺會計賬務處理系統的操作。
八、單位領導人的直系親屬不得擔任本單位的會計機構負責人和會計主管人員。會計機構負責人、會計主管人員的直系親屬不得在本單位機構中擔任出納工作。
九、各會計崗位嚴格履行其崗位責任制，嚴守工作紀律，按照會計法規制度和工作程序辦理會計業務，不得超越崗位職責權限。一人多崗或一崗多醫院財務內部控制制度人的`情況下，必須符合上述各項原則。
十、會計人員依法行使財務監督權，對違反國家財經法規和紀律的行為，應當制止和糾正，對不真實不合法的原始憑證，不予辦理。對記載不準確不完整的原始憑證予以退回，要求更正補充。
醫院內部控制制度 2
一、手術室的管理人員、工作人員和實施手術的醫師，應當具備手術室醫院感染預防與控制及環境衛生學管理方面的知識，嚴格執行有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。
二、建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區域分開的原則，周圍環境清潔，無污染源。功能分區應當包括：工作人員生活辦公區；無菌物品儲存區；醫護人員刷手、患者手術區域；污物處理區域。各區標志明確，設專用通道，區域之間有實際屏障，避免交叉污染。
三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺；
隔離手術間應靠近手術室入口處。
四、配備流動水等洗手設施，嚴格手衛生管理。洗手刷/海綿、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。
五、手術室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統良好。
六、手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2.5M。未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。
七、不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹面應當是不易掉纖維的織物材料。
八、手術部應當選用環保型中、高效化學消毒劑，根據消毒滅菌效果監測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。
九、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。
十、進入手術室的人員應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室。
十一、實施手術刷手的'人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區域。
十二、在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；
不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應視為污染。
十三、嚴格限制進入手術間的人員數，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入。
十四、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術室工作。
十五、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區域。
十六、一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用。
十七、醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包括不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用。
十八、獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。
十九、進入手術室無菌區和清潔區域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。
二十、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存。
二十一、手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，對可重復使用的醫療器械應按正確的器械清洗、保養以及滅菌的方法進行。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。
醫院內部控制制度 3
1、進入手術室人員，必須嚴格遵守手術室規章制度及無菌技術操作規程；服從手術室護士長的管理。除參加手術的.醫生、護士及手術有關人員外，其他人員不得入內。
2、進入手術室按照入手術室流程，憑有效證件在入口處領取鑰匙，更換手術室專用衣、褲、鞋、帽、口罩。手術中需短時外出時，應更換專用外出衣、鞋。手術結束，應脫去手術衣帽、更換鞋，并放入指定位置，將鑰匙還原，離開手術室。
3、手術室科學劃分限制區、半限制區、非限制區，并有醒目的提示。
4、合理安排手術的區域與臺次：無菌手術與有菌手術應分室進行；同一手術間先安排感染風險低的手術，后安排感染風險高的手術，連臺手術手術間層流自凈30分鐘；感染手術安排在單獨的負壓手術間。
5、病人須更換清潔病人服后入手術室。
6、參加手術人員，必須嚴格遵守無菌原則，凡呼吸道帶菌者必須參加手術時，需帶雙層口罩，手術時間超過4小時者，需請巡回護士更換口罩，上肢皮膚病及感染者不得參加手術。
7、手術室對每月手術類別作詳細登記，并統計上報。對特殊感染的手術病人，及時篩查、登記和上報，并及時采取防范措施。
8、手術室每季度做一次生物監測(包括空氣、物表、無菌物品、消毒液、外科洗手、高壓滅菌器等)，并鑒定監測效果。發現異常及時查找原因和處理。
醫院內部控制制度 4
一、工作期間必須穿工作服、工作鞋、戴手套必要時戴口罩、帽子。并保持工作服干凈、整潔（每周至少更換工作服一次）如有污染立即更換，并做好消毒處理。
二、每次做完保潔工作或接觸污物后，必須認真洗手或手消毒，按以下步驟進行：
1、在流動水下，使雙手充分淋濕。
2、取適量洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。
3、認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：
（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓。
�。�2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。
（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。
�。�4）彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。
（5）右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。
（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。
�。�7）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。
4、洗手時應徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及佩戴飾物的部位等。
1、掌心相對
2、手指交叉
3、手指交叉，揉搓掌心對手背揉搓掌心相對揉搓
4、彎曲手指關節
5、拇指在掌中揉搓
6、指尖在掌心中揉搓
三、接觸血液、體液、分泌物、排泄物或皮膚發生破損時必須戴手套，戴手套不能代替洗手。
四、禁止用手直接接觸臟痰盂、便盆和直接用手扭干墩布。
五、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片、玻璃安瓿等銳利物，避免刺傷。
六、被銳器刺傷或血液等污染性物質飛濺到粘膜上，應立即采取以下局部處理措施：
�。ㄒ唬┯梅试硪汉土鲃铀逑次廴镜�'皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。
�。ǘ┤缬袀�，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。
�。ㄈ┦軅课坏膫跊_洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。
七、發生職業暴露后立即上報保潔負責人、科室負責人，填寫“銳器刺傷上報表”報送感染管理科。根據具體情況作相應的化驗檢查、接種疫苗或預防用藥、定期跟蹤檢查。
醫院內部控制制度 5
為加強收費票據的管理，根據國家財政部、許昌市財政局票據管理的有關規定，結合我院的實際情況，制定本制度。
一、本制度所稱票據是指醫院進行各種經濟活動時，對外出據的收款憑證。收費票據是醫院財務收支的法定憑證和會計核算的原始憑證。
二、收費票據由醫院財務部門統一管理，醫院其他部門不得自行領購、使用未經財務部門批準的票據。
三、醫院應使用財政部門監制的各種票據。并按財政部門規定的`使用辦法、范圍使用。嚴格區分各種票據，不得混用。
四、財務科要明確專人負責收費票據的領購、保管、稽核、核銷。出納、收費人員不得兼管票據的管理、稽核等不相容工作。
五、醫院應建立收費票據專用帳簿，分種類登記票據的領購、結存數量，并登記起止號碼。
六、票據領用時，經管人和領用人要核對數量、號碼后簽字。醫院要根據票據的實際使用量，制定領用票據的數量，交舊領新。
七、分支機構領用票據，要經財務部門同意。票據使用完，經財務部門核銷后，才可領用新票據。
八、收費票據不得轉讓、代開。開出的收費票據要加蓋醫院專用章，內容要完整真實。
九、票據使用完后，要有專人稽核。存根應按會計檔案要求妥善保管，保管期滿后，要按市財政局訂的《財政票據存根核銷工作程序》核銷。
十、經管人員變更后要按會計移交制度，對票據進行盤點、移交，寫出移交清冊，經交接雙方及監交人簽字。
醫院內部控制制度 6
1、普通病房醫院感染管理制度
�、佟⒒颊甙仓迷瓌t是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，氣性壞疽和朊毒體感染病人或突發不明原因感染病人應單獨安置。
�、�、嚴格執行醫務人員手衛生管理制度。
�、邸栏褡袷責o菌技術操作原則。凡進入人體無菌組織、器官或接觸人體破損皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一消毒。餐具、便器、毛巾等生活衛生用品個人專用，不得交叉使用。
④、病人被服應保持清潔，應一人一更換，住院時間長時應每周更換，遇污染時及時更換；被褥、枕芯、隔簾、床墊應定期清洗、消毒，污染后及時更換清洗消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。
�、�、對床單元（含床欄、床頭柜等）的物體表面每天清潔，遇污染時先去除可見污染物，然后再清潔消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。
�、�、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、面罩等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水,且每24小時更換。
⑦、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。
�、唷⒄J真做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。醫療廢物嚴禁與生活垃圾混放。確診傳染病病人或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾按照醫療廢物處置，應用雙層黃色包裝袋盛放。
⑨、病室內應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清潔，當受到明顯血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。擦拭不同患者單元的物品之間應更換布巾。各種擦拭布巾、拖把及保潔手套應分區域使用，每次用后統一清洗消毒，干燥備用。
2、治療室、換藥室、處置室醫院感染管理制度
�、佟⑹覂炔季趾侠恚鍧崊^、污染區劃分明確。物品固定放置，保持整潔。
�、�、醫護人員進入室內應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規范和手衛生管理制度。
�、�、無菌物品與非無菌物品分開存放，專柜存放。無菌物品包標識清楚、正確，按滅菌日期由遠至近依次放入專柜，有效期內使用。
�、�、一次性使用醫療用品存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內，有效期內使用，不得重復使用；使用后應按規定分類處置。
⑤、科室使用一次性醫療用品前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時報告醫學裝備科和院感辦。使用中若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告院感辦和醫學裝備科及時處理。
�、�、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄(如次氯酸鈉等每日監測)，有效期內使用；小瓶裝碘伏、酒精注明開啟時間，有效期7天。使用中的碘伏棉球、酒精棉球等每周更換2次，同時滅菌容器，盡量現用現配。
�、摺⒆⑸�、治療時鋪無菌盤。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌溶液超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用，并注明開啟時間；提倡使用小包裝。
�、唷⒎睬秩胄栽\療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。
�、�、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車、換藥車、護理車等應配有快速手消毒劑。
�、�、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；操作完畢應認真洗手或衛生手消毒、規范處置醫療廢物，堅持就地分類原則，避免二次分類。醫療廢物嚴禁與生活垃圾混放、堅持每日清潔、消毒制度(含空氣、地面、物體表面等)，地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。
3、眼科手術室醫院感染管理制度
�、佟⑹中g室的管理人員、工作人員和實施手術的醫師，應當具備手術部醫院感染預防與控制及環境衛生學管理方面的知識，嚴格執行有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。
②、各區標志明確，設專用通道，區域之間有實際屏障，避免交叉污染。
�、邸⑹中g室內設置潔凈手術間、一般手術間、隔離手術間；應根據病人手術類別安置手術房間。
�、堋h境衛生學管理基本要求：
a、配備流動水、手消毒劑等洗手設施，干手毛巾一人一用一滅菌。
b、手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日清晨和手術結束后采取濕式清潔消毒方法，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。
c、不同區域及不同手術用房的潔具應當分開使用、標志清楚，應為抗纖維的織物材料。
d、接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔。
e、按照要求做好環境衛生學監測工作，資料保存齊全。如有問題隨時監測，監測方法正確。
�、�、醫務人員管理基本要求：
a、工作人員應當更換專用工作衣、鞋帽、外科口罩；參與手術人員更衣前應摘除耳環、戒指、手鐲等飾物，不宜化妝。
b、洗手上衣應系入褲裝內，手術帽應遮蓋全部頭發及發跡。鞋子保持清潔干燥，每日清潔消毒。
c、穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動，手術結束后脫下的手術衣、洗手衣、鞋帽、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室。
d、嚴格限制進入手術間的人員數量，手術室的門在手術過程中應當關閉，術中避免人員頻繁走動、高聲喧嘩，不應隨意出入手術間。與手術無關人員在限制范圍內活動，參觀人員與術者距離應在30cm以上，不應超過3人/間。
�、�、無菌技術操作管理基本要求：
a、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須一人一用一滅菌，縫線不得重復滅菌使用，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區域；一次性使用的'無菌醫療器械、器具不得重復使用，須拆除外包裝方能進入存放間貯存。
b、醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包內外化學監測標識符合要求并留存于護理記錄單上。對可疑污染或滅菌不合格器械、敷料和物品不得使用，并標記后退回消毒供應室。
c、無菌器械臺鋪設符合要求，明確無菌區范圍，遵循無菌技術原則，超過4小時未用應視為污染。術中及時擦凈器械上的血跡等，須保持器械臺干燥。
d、醫務人員應嚴格執行無菌技術操作原則和手衛生管理制度。
e、術者各項操作應面向無菌區域，需調換位置時應采取背對背方式進行。
f、術中使用無菌持物鉗、無菌溶液等應一臺次手術一更換。消毒劑有效期內使用，術中現用現取。
�、摺x器設備器械管理基本要求：
a、儀器設備應去除外包裝、徹底清潔后方可進入手術室，每次使用前應檢查調試并徹底清潔消毒
b、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管、面罩及螺紋管等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存；
c、喉鏡與喉罩的消毒處理應按生產廠家提供的方法達到高水平消毒。
d、重復使用的器械等包括內鏡、外來器械等應送交消毒供應室集中清洗滅菌，做好交接工作。連臺手術的內鏡在手術室內清洗消毒滅菌應符合要求，做好記錄。
e、消毒滅菌設備使用符合要求，做好使用監測和記錄。
�、�、手術室應當與臨床科室等有關部門共同實施患者手術部位感染的預防措施，包括正確準備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物等。
�、�、嚴格處理醫療廢物，規范分類交接處置，登記資料保存3年。胎盤及死胎等規范處理并做好記錄。
�、狻⒒颊呤中g前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。實施手術時，遵循標準預防，并根據不同傳播途徑采取相應隔離措施，手術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。疑似或確診朊毒體、氣性壞疽和突發原因不明病原體感染病人宜用一次性診療器械、器具和物品，使用后雙層密閉封裝焚燒、配備防滲透的手術衣、防護眼鏡、面罩、外科口罩、醫用防護口罩等防護用品，方便取用。醫務人員應熟練掌握各種穿刺方法及銳利器械的操作、傳遞方法，遵守操作規程，防止職業暴露、潔凈手術室管理基本要求：
a、潔凈手術室房間的門應當保持關閉狀態，不可同時打開出、入門；
b、醫務人員應當在氣流的上風側進行無菌技術操作，有對空氣產生污染的操作選擇在回風口側進行；
c、凈化空調系統應當在手術前30分鐘開啟，手術過程中連續運行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；
d、每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設備進行徹底清潔，并進行記錄；新風機組粗效過濾器，每1-2月更換；中效過濾器每周檢查，3個月更換；高效過濾器每年檢查一次，當已經使用3年以上時更換。排風機組中的中效過濾器每年更換，發現污染和堵塞及時更換。
e、對潔凈區域內的非阻漏式孔板、格柵、絲網等送風口，應當每周進行清潔，若有污染時應隨時清潔�；仫L口每天擦拭清潔1次，每周清潔過濾網，如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內表面。
f、對空調器內部加濕器和表冷器下的水盤和水塔，應當每周進行清洗去除污垢，并保持干燥清潔。
g、每月對空氣凈化效果監測并記錄，結果符合要求。
醫院內部控制制度 7
為了加強我院醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《醫院感染管理辦法》、《突發公共衛生事件應急條例》等相關文件的規定，制定本制度。
（一）醫院感染管理組織機構
醫院感染管理實行三級管理。醫院成立醫院感染管理委員會；委員會下設醫院感染管理科，配備感染預防和控制兼職人員(主要由醫生、護士組成)；各臨床醫技科室成立醫院感染管理小組，由科主任或副主任擔任監控小組組長，監控成員由護長、一名醫師和一名護士組成。
�。ǘ┽t院感染管理工作制度
1.消毒產品的管理
消毒產品包括消毒劑、滅菌劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品，醫院感染管理科參與使用和用后處理的監督指導，包括產品購入的驗證及質量控制，使用中的監測和一次性醫療用品用后處理的檢查、監督和指導。
2.醫務人員的手衛生管理
手衛生是預防和控制醫院感染、保障病人和醫務人員安全最重要、最簡單、最有效、最經濟的措施，我院應采取各種積極有效的措施來促進醫務人員手衛生，以預防和降低醫院感染的發生，提高醫療質量
�。�1）洗手與衛生手消毒的原則
1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。
2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。
�。�2）在下列情況下應根據上述原則，選擇洗手或使用速干手消毒劑。
1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。
2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。
3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。
4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。
5）接觸患者周圍環境及物品后。
6）處理藥物或配餐前。
(3)在下列情況下應先洗手，然后進行衛生手消毒。
1)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。
2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。
3.消毒與滅菌的管理
我院須執行國家有關規范、標準和規定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。有關工作人員應當接受消毒技術培訓，掌握消毒知識，并按規定嚴格執行消毒、隔離制度。
�。�1）診療器械、器具與物品必須符合以下要求：進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品進行滅菌；
接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品進行消毒。
�。�2）重復使用的診療器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行消毒或滅菌。
�。�3）被朊病毒、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應執行本規程相關規定。
�。�4）耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒或滅菌。
（5）環境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；
當受到患者血液、體液等污染時，應先去除污染物，再清潔與消毒。
�。�6）醫療機構消毒工作中使用的消毒產品應經衛生行政部門批準或符合相應標準技術規范，并應遵循批準使用的范圍、方法和注意事項。
�。�7）內鏡與微創器械的消毒和滅菌應按照衛生部《內鏡與微創器械消毒滅菌質量評價指南(201l年試行)》的要求進行。
4.不同傳播途徑的疾病的隔離和預防
�。╨）在標準預防的基礎上，應根據疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑傳播)，結合實際情況，制定相應的隔離與預防措施。
�。�2）一種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標準預防的基礎上，采取相應的傳播途徑的隔離與預防。
�。�3）隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。
�。�4）傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。
�。�5）受條件限制的醫院，同種病原體感染的患者可安置于一室。
�。�6）建筑布局符合相關規定。
5.職業衛生防護管理
醫院各級領導及全體醫務人員應充分認識職業傷害的危險和做好職業防護的.重要性，增強職業防護意識。同時我院應建立和完善職業安全監測制度。
�。�1）明確造成醫務人員職業傷害的主要危險因素。
�。�2）醫務人員在日常工作中要認真防范各種可能的危險因素，正確使用和處理各種消毒產品。采取包括手部衛生、標準預防、著裝防護等在內的科學有效防護措施。
（3）醫務人員發生職業暴露，應按照我院相關規定進行暴露后的處理、登記，接受指導。
�。�4）醫務人員要重視個人保健，進行各類免疫預防接種，提高自身身體素質。
�。�5）醫院各級領導要把醫務人員的職業防護當成重要工作，在政策、技術、人力、物力上予以全力支持，切實保障醫務人員的工作、健康安全。
6.抗菌藥物的應用管理
合理使用抗菌藥物的目的是既要有效地治療和控制感染，又要防止宿主體內菌群失衡、毒副反應和細菌耐藥性的產生。臨床醫務人員應當遵循用藥原則應用抗菌藥物。
(1)加強病原微生物檢測和耐藥性監測
抗菌藥物的不合理應用是導致耐藥菌產生過快、抗菌藥物使用壽命縮短的重要原因，要求抗菌藥物應用以病原學監測為基礎。
(2)醫院感染管理科協助藥械科、醫務科，對臨床抗菌藥物合理應用進行督導。
(3)醫院院感染管理科定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果，并根據病原體對抗菌藥物的耐藥情況及時向藥事委員會提出合理化的建議，采取限用或輪換使用的方法，以減少耐藥菌的產生。
(4)臨床科室應根據國家有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規范要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則，接受醫院抗菌藥物合理應用指導小組的監督、檢查和指導。
7.多重耐藥菌感染的預防和控制
多重耐藥菌感染是醫院感染治療困難、藥費昂貴和病死率高的主要原因，必須加強對多重耐藥菌感染的預防和控制工作。
(1)加強醫務人員手衛生。
(2)嚴格實施隔離措施，必須進行接觸隔離，醫生要下接觸隔離醫囑，護士在單間隔離病房或床牌上掛接觸隔離標識。
(3)首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。
(4)不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。
(5)切實遵守無菌技術操作規程。
(6)加強醫院環境衛生管理。衛生潔具、醫療護理物品單獨使用。
(7)加強抗菌藥物的合理應用。
(8)加強對醫務人員的教育和培訓。
8.醫院感染的監測和報告
(1)管理要求
1)建立有效的醫院感染監測與報告制度，及時診斷并報告醫院感染病例，針對導致醫院感染的重點環節、重點人群、高危險因素，采用監控指標管理，控制或降低醫院感染的風險。并將醫院感染監測控制質量納入醫療質量管理考核體系。
2)培養醫院感染管理兼職人員和臨床醫務人員識別醫院感染暴發的意識與能力。臨床科室交班時應將本科有感染病例作為交班內容之一，在查房和護理病人時，應對易感人群進行重點觀察。發生暴發時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。
3)制定切實可行的醫院感染監測計劃，主要包括人員、方法、對象、時間等。
4)發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。
5)按以下要求開展全院綜合性監測和目標性監測，及時發現醫院感染暴發傾向和隱患：
�、匍_展全院綜合性監測。
�、陂_展目標性監測，目標性監測持續時間連續6個月以上。
③醫院感染患病率調查每年至少開展1次。
6)人員與設施要求
�、偃藛T要求
按100張實際使用病床，配備1名醫院感染兼職人員；兼職人員接受監測與感染控制知識、技能的培訓并熟練。
②設施要求
在醫院信息系統建設中，不斷完善醫院感染監測系統與基礎設施；醫院感染監測設施運轉正常。
(2)醫院感染監測
�、籴t院感染監測方法：根據監測范圍，分為全院綜合性監測和目標性監測。
�、卺t院感染調查。
�。�3）醫院感染報告
①按《醫院感染報告制度》進行報告。
�、诟骺剖以焊斜O控醫師應承擔本科室與醫院感染病例診斷、預防與控制工作，做好相關登記。
③醫院感染管理科每日對科室上報病例情況進行核實，每月進行統計、分析。
�、茚t院感染管理兼職人員通過前瞻性調查和目標性監測，查閱各科室住院病歷等，發現醫院感染病例并督促報告。
9.各科室/部門環境衛生和消毒滅菌效果監測
(1)消毒滅菌是預防醫院感染的重要措施之一，為了評價我院消毒設備運轉是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達標，在我院開展必要的消毒、滅菌效果監測。
(2)醫院消毒效果監測時需遵循以下原則：監測人員需經過專業培訓，掌握一定的消毒知識，熟悉消毒設備和藥劑性能，具備熟練的檢驗技能；選擇合理的采樣時間(消毒后、使用前)；嚴格遵循無菌操作。
10.醫療廢物的管理
為了防止疾病傳播，保護環境，保障人體健康，我院須加強醫療廢物的安全管理。
(1)各科室或部門應遵照衛生部和國家環�？偩职l布的《醫療廢物管理條例(20xx)》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法(20xx)》、《醫療廢物管理行政處罰辦法(20xx)》、《醫療廢物分類目錄(20xx)》、《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定(20xx)》、《醫院污水處理技術指南（20xx）》等相關規定，對醫療廢物進行分類、收集、運送。醫院感染管理部門定期或不定期檢查和監督垃圾的分類收集運送情況。
�。�2）污水的處理：污水的消毒、凈化工作由總務部具體實施，醫院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結果。
11.醫院感染相關知識和技能的培訓。
�。�1）醫院感染管理科負責全院性醫院感染預防和控制知識的培訓。
�。�2）內容包括管理知識和專業知識。
1）管理知識：醫院感染管理相關的法律法規、規章、規范等。
2）專業知識：根據專業、職業特點決定，主要有無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒產品正確使用和標準預防、多重耐藥菌感染預防和控制，控制醫院感染的基礎衛生學、手衛生規范、職業暴露的預防等知識。
(3)培訓的方式
1)由專職人員以繼續教育形式進行培訓后進行考核。
2)發放相關學習資料，由各科室/部門組織學習后進行考核。
12.工作質量與安全的管理
將醫院感染管理納入總體工作規劃和質量與安全管理目標。
13.各項措施的落實管理
(1)全體員工應學習并熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度和要求并執行，將醫院感染的預防和控制貫徹到醫療服務中去。
(2)各科室應該根據本管理制度制定自身的醫院感染預防與控制工作實施計劃并落實。
(3)院級、科級醫院感染管理組織應經常監督檢查相關制度的落實情況，對發現的問題和缺陷應及時反饋，持續改進。
14.醫院感染管理信息發布的形式和渠道
我院醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、醫院感染管理小組等通過以下形式和渠道發布醫院感染管理信息。
(1)發布形式
1)口頭形式，包括當面、電話等。
2)書面形式，包括文件、宣傳字畫、條幅等。
3)網絡形式，包括即時消息、電子郵件等。
4)會議形式，根據實際工作需要召開的各類會議。
�。�2）發布渠道
1）醫院辦公網（OA辦公系統）。
2）微信平臺。
3）院務公開宣傳欄、電子屏幕公告欄、院刊、簡報等圖文信息發布工具。
4）院務會、中層干部部、科內會議、職工代表大會等會議。
15.紫外線燈消毒管理制度
31、紫外線安裝規范，按每1.5w/m規格安裝。
2、在使用過程中，應保持紫外線燈表面的清潔，一般每周用酒精棉球擦試一次，發現燈管表面有灰塵、油污時，應隨時擦試。
3、房間內應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。
4、用紫外線消毒物品時，應直接照射物品表面，且應達到足夠的照射劑量。新燈管≥2290uw/cm，舊燈管≥70uw/cm，否則不得使用。
5、不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。
6、每日照射一次，每次30分鐘。
7、每次照射要做好登記，累計好使用時間，超過1000小時即報廢。記上日期、消毒時間、簽名。
醫院內部控制制度 8
一、根據審核后的原始憑證，正確地編制記賬憑證。首先要重視填制記賬憑證工作，杜絕不附原始憑證的記賬憑證。往來賬的許多問題都是從記賬憑證開始的。無論是沖賬、更正，還是轉賬調整，都應有外來或自制的原始憑證，哪怕是公函、協議、說明等，要求能正確、全面反映該項賬務處理的原因和根據。
二、及時、準確地登記往來明細帳簿，往來科目的設置要靈活掌握，避免相同的`業務和單位記到不同往來賬中，而造成對賬的不便和統計數據的遺漏。
三、往來金額不要隨意捏合，應按會計制度要求，每筆經濟業務做一筆會計分錄，為單位之間核對往來賬打下良好的基礎。應杜絕數筆經濟業務合做一筆會計分錄的現象，以保證按記賬憑證登記的是名符其實的明細賬。
四、定期核對往來賬，做好對賬記錄。對賬是往來賬管理的重要方面。會計要定期對賬，認真填制《余額調節表》，通過核對賬目，如有不符，應查明原因，及時處理。而且通過交流，達到往來賬核算方法的相互照應，使雙方核算更準確、對賬更方便。
五、加強往來賬的分析。按會計制度規定，應收和預付款項是醫院資產的一個重要組成部分，它包括發生的各項債權。而應付和預收款項又是負債的重要方面，是發生的各種債務。從往來賬的核算來看，可以反映企業的債權、債務情況。通過往來賬的分析，可深刻揭示企業債權、債務所存在的問題，評價其是否合理、是否存在不良資產、遵照一貫性原則、合理確定壞賬準備的計提方法和比例。建立壞賬審批制度，嚴格地避免和控制“呆賬”。對于逾期的應收款及時督促催收。對長期無人追索的應付款項進行調查，確屬不需付的帳款，應報有關領導部門批準，及時進行帳務調整。為改善經營管理，提出合理化建議。往來賬的管理對加速資金回籠、提高資金使用效率有著極其重要的作用。
醫院內部控制制度 9
1、進入醫院的保潔人員必須進行體檢，身體健康，無傳染性疾病方可上崗。
2、保潔人員必須經過醫院感染基本知識培訓，考試合格方可上崗。
3、遵守醫院各種規章制度，具有良好的職業道德。
4、保潔人員進入工作崗位必須穿工作服，工作鞋，不得佩戴戒指、首飾等飾品，配備必要的防護用品。
5、保潔工作采用的清潔、消毒方法，使用的清潔、消毒藥械必須符合有關法律、法規。
6、醫院為特殊的環境，工作中做好自我防護，嚴格按操作規章執行，以防自身受到感染。
7、保潔人員必須掌握由潔到污的清潔程序，嚴禁跨區操作，以免造成醫院內的.交叉感染。
8、如病區內發現傳染性疾病或特殊病原體感染，醫護人員必須告知保潔人員并指導保潔工作的進行。
9、保潔工作不得與治療工作同時進行（建議清潔工作在每日上午7：30以前完成，下午2：30以前完成）
10、病區的桌面、地面等各區域采取濕式清掃，不同區域抹布與拖把分區使用。用后的抹布與拖把清潔消毒后，干燥保存。
11、地面、桌面等區域被血液、體液污染時，立即進行消毒處理，消毒后再清潔。
12、病人出院、轉科或死亡后及時對床單元做終末消毒處理。
13、掌握正確的洗手、手消毒指征及方法。
14、嚴格掌握保潔所用消毒藥械的使用方法、儲存條件、有效期、注意事項，避免意外發生。
15、工作中如發生職業暴露立即采取緊急處理措施（一擠、二沖、三消毒），并上報科室負責人、院感科同時填寫職業暴露登記表。
16、嚴格按《醫療廢物分類目錄》分類、收集醫療廢物。醫療廢物專用警示標識、容器、包裝袋只能用于醫療廢物的包裝，不得他用。
17、嚴禁買賣醫療廢物，嚴禁在非收集、非暫存處傾倒、堆放醫療廢物，嚴禁將醫療廢物混入生活垃圾。
18、病區內的保潔人員接受病區護士長、主管部門的業務指導、檢查。
19、公共區域內的保潔人員接受主管部門的業務指導、檢查。
醫院內部控制制度 10
1、醫務人員上崗應穿工作服，無菌操作應戴帽子、口罩、禁止穿工作服、鞋、帽上街和去食堂，接觸患者前后應洗手。
2、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。
3、應根據標準預防的.原則實施消毒隔離。
4、凡污染的一次性醫療用品按相關規定處理，重復使用的醫療用品應采用消毒—清潔—滅菌或消毒的處理原則。
5、傳染病患者污染的環境、家具、用品、被服、餐具、便器等必須嚴格消毒，其排泄物、引流物必須經消毒、凈化后倒入下水道。
6、嚴格區分生活垃圾及醫療垃圾，生活垃圾裝黑袋，醫療垃圾裝黃色污物袋統一處理。
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