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檢驗科開展病例討論的意義與模式
病例討論是培養臨床思維不可缺少的部分，也是對臨床能力的考驗，以下是小編搜集整理的一篇探究檢驗科開展病例討論的意義與模式的論文范文，歡迎閱讀參考。
病例討論制度是臨床的一項核心醫療規章制度,對提高醫務人員能力素質,保證患者治療的質量和安全至為重要。檢驗科從檢驗結果的綜合研判入手,開展病例討論,同樣能夠促進檢驗人員提高臨床思維能力,全面掌握和應用檢驗醫學知識,為臨床提供更加全面、有指導性的咨詢會診意見,促進檢驗醫學更好地與臨床結合,提高臨床診療質量和水平。
1、檢驗科在臨床服務中存在的現實問題
1.1檢驗科人員結合臨床的能力存在短板
檢驗科的職能:要為臨床和患者提供其檢查范圍內的咨詢服務,包括解釋結果和為進一步的適當檢查提供建議。提供咨詢服務的成效,取決于提供咨詢者所掌握的檢驗醫學知識以及綜合分析研判檢驗結果的能力,也取決于其所掌握的臨床知識和臨床思維能力。
目前大部分檢驗人員缺乏臨床工作經驗,不熟悉臨床工作思維模式,欠缺對疾病臨床表現與檢驗結果進行結合分析的能力。
1.2專業分化對檢驗人員的臨床服務能力帶來挑戰
現代檢驗醫學分化出不同的亞專業,不同亞專業的檢驗人員所掌握的知識各有側重,對本專業以外的其他專業的咨詢服務能力受限,在為臨床提供咨詢服務時,往往止于對熟悉專業的指標或單純的檢驗結果臨床意義的解讀或對標本采集規范性的咨詢,對全部檢驗結果作出整體聯系的綜合判斷的能力欠缺,對下一步的檢驗建議的針對性不強。檢驗人員在精通本專業的同時應該熟悉了解其他相關專業知識,這樣可以拓寬思路,提高發現問題、分析問題的能力[1]。
1.3臨床專科化帶來對醫學檢驗資源利用的局限
臨床�？苹瘞砑膊≈委煹膶I化、精細化,同時也帶來了整體割裂的弊端。在臨床會診和討論中,常有�？漆t生僅囿于本專科的學識匹套分析患者的臨床表現,對于檢驗結果的利用也可能局限于本專科常用的項目,導致對檢驗資源利用的片面性,影響對疾病診斷、鑒別診斷和治療觀察、預后判斷的全面性。針對目前檢驗項目多且復雜的現狀,檢驗領域急需具有臨床經驗、精通檢驗技術、能夠與臨床醫生進行交流、溝通及為檢驗結果提供解釋和咨詢服務的檢驗醫師[2]。這也是檢驗技師能力培養的重要內容。
2、檢驗科開展病例討論的意義
2.1提高咨詢服務能力
檢驗科開展病例討論可以促進檢驗人員全面掌握檢驗醫學各亞專業知識,熟悉臨床工作流程和思維模式,深切體會臨床醫師對檢驗的需求,提高咨詢服務的全面性、綜合性、針對性、指向性,幫助臨床最大程度地利用檢驗結果,更加直接地為疾病診斷、病情判斷和治療預后服務。
2.2展現檢驗人員更高價值
加強與臨床的交流,促進與臨床各科室的結合,是提高臨床診治水平的重要環節,也是促進學科共同發展的雙贏之舉[3]。檢驗科人員普遍接受過檢驗醫學的系統培訓,通過病例討論等方式系統鍛煉臨床思維,深入了解病情特點與檢驗結果的相關性,一定能夠在醫學檢驗技術的應用和檢驗結果的判斷分析中,彌補�？苹o臨床醫師帶來的局限,為臨床提供有價值的建議和意見,不僅要做檢驗服務的提供者,更要做檢驗結果充分利用的指導者,臨床診療的參與者,從而體現出醫學檢驗人員的更高價值。
3、檢驗科開展病例討論的模式
3.1病例準備
檢驗科提交討論的病例來源主要有以下幾個方面:臨床邀請會診和討論的病例、平時與臨床溝通時發現的典型病例、終末病歷回顧遴選的病例、其他途徑來源的病例,討論病例需要預先準備病例摘要,摘要內容中,診斷、病史及檢驗項目、陽性檢驗結果要盡可能詳盡,并附有討論目的。最好能夠準備完整的臨床病歷備查。病例的選擇完全可以不拘一格,根據每次討論的目的及對象的不同選取不同類型的病例進行討論,既可以是回顧性的病例,也可以是前瞻性的病例[4]。選擇病例要遵循“涵蓋知識點、提供足夠的討論空間、難易得當、提出少量問題予以引導”的原則。
3.2人員準備
3.2.1報告者的準備
病例報告者是病例討論的重要參與者,應充分熟悉所討論病例的特點,負責歸納出病例摘要和提交討論的問題,交討論主持者審定后,至少在會診討論前一天提前發布至各專業組,并要復習文獻資料,掌握相關信息,討論過程中要回答其他人員關于患者情況的提問。
3.2.2主要發言者的準備
在檢驗科開展病例討論的初期,如人員素質能力尚無法支持自由發言,為保證病例討論質量,防止討論意見膚淺凌亂、流于形式,可預先確定主要發言者,由其有目的地檢索復習文獻資料,形成分析判斷,保證發言質量。
可區分不同專業組、不同類別人員預先確定人員,如實習生、進修生、研究生、新入職人員、各級專業技術職務人員,應有一定的覆蓋面和代表性,以促進全員參與。可邀請臨床醫師共同參與病例討論,以更好地引導檢驗人員的“臨床意識”轉變。
3.2.3主持者的準備
宜由高級專業技術職務人員擔任,其職責是充分熟悉病例特點,結合檢索復習文獻資料,預先進行系統的分析。指導病例報告者、主要發言者進行準備。在討論時負責把握進程和方向,最后做討論小結進行歸納陳述,是整個病例討論的靈魂人物。
3.3文獻資料復習
這是提高病例討論質量的關鍵一環,對于檢驗專業人員來說,對臨床知識的掌握是一個弱項,而進行病例討論必須要結合臨床表現,需要通過針對性的文獻資料檢索復習來彌補。復習資料的類型有教材、專著、診療常規和指南、研究論文、經驗總結等。復習資料可從以下兩個角度入手。
3.3.1從患者的臨床表現和診斷入手
掌握支持病例診斷、臨床表現所對應的檢驗項目和判識標準,分析與病例中的檢驗項目和結果的符合性,識別出為明確診斷、判斷病情等需要復檢的關鍵項目,或欠缺的有鑒別診斷價值的檢驗項目。通過臨床表現的分析還可發現其他診斷的可能,從而提出與補充診斷有關的檢驗意見。
3.3.2從患者現有的檢驗結果入手
要全面復習所有陽性檢驗結果的臨床意義,從中發現共性的指向和交集,并對應患者現有的臨床表現進行綜合分析,從而映證現有的診斷或推斷出其他的可能診斷,分析是否存在干擾影響因素,提出下一步的檢驗建議,包括復檢和增檢的項目。兩個角度同時進行更加全面,檢驗醫師應更多地從患者的現病表現和診斷入手進行資料復習和分析,鼓勵各專業組平行討論以集思廣益。
3.4實施討論
3.4.1由主持者組織病例討論
要注意把控討論進程和時間,在鼓勵討論發言的同時,隨時鑒別排除過于寬泛發散的討論意見,以使討論的目的性得到聚焦,當然,主持者自身要掌握足夠的信息量并能夠作出正確判斷。在剛開始組織此類訓練時,也可放任自由發言,主持者只需要關注總體時間的把握、發言者的代表性和討論總結,以鼓勵更多的人積極參與。
3.4.2首先由病例報告者報告病例
病例報告內容以病例摘要為主,至少應包括:病例特點、病史、主要癥狀和體征(包括有重要鑒別意義的陰性癥狀和體征)、重要的治療經過、全面的檢驗結果、重要的其他輔助檢驗結果、當前診斷,提出目前存在的疑難問題和組織病例討論的目的、要求,報告最好采用幻燈形式。
3.4.3展開討論
可自由發言或由預先準備的討論發言者表述討論意見,一般從低年資職務人員到高年資職務人員順序發言,完成后,其他人員可自由發言討論。發表討論意見時,應首先歸納病例特點,特別是相關的檢驗結果,作為支持討論意見的基礎和依據,后發言者如無補充和更新,可不重復。應從以下幾個方面提出意見:(1)對疾病診斷的意見。應主要從檢驗結果的符合性方面歸納表達支持診斷的依據,對關鍵檢驗結果的臨床意義、干擾影響因素等進行解讀,特別要注意歸納不同檢驗結果共同指向的交集,如能結合臨床表現進行分析更佳。
(2)對鑒別診斷的意見。應主要表達從現有檢驗結果的分析中發現的線索或問題,最好能夠從臨床表現的分析中找到證據,提出可資鑒別診斷的檢驗建議。(3)對病情和治療觀察的意見。主要從對相關檢驗指標的數值或陽性結果的強弱變化等方面作出綜合判斷,提出建議,對需要動態觀察的指標應提出復檢的相關要求,如時間間隔、判斷原則等,提出必要的增檢項目等。(4)對標本采集、保存和轉送的意見。標本的規范采集、保存和及時轉送是檢驗前質量控制的關鍵環節,對檢驗結果的客觀性有直接的影響,但臨床對此普遍關注不足,執行欠規范。
因此,對一些有特定采集、保存、轉運標本要求的檢驗項目,必須要提示臨床回顧相關過程,發現可能存在的問題,如輸液同側抽血、首管抽凝血標本、激素類標本延誤送檢等,對存在或疑似存在問題的均可提出復檢的建議,可作為檢驗科人員參與臨床會診的常規建議內容。
3.5討論小結
一般由病例討論主持者進行,小結的內容包括以下幾個方面:(1)病例特點的歸納。(2)對疾病診斷或病情判斷的意見。要闡述所提結論性意見的判斷理由和依據,主要來自于對檢驗結果臨床意義的匯總分析和歸納,結合從臨床表現、病史和治療史中識別的證據進行綜合判斷,有能力者可進行相關機制的分析。(3)對下一步檢驗工作的意見。首先要提出是否需要重新采集標本進行復檢以及標本采集的注意事項,其次要提出需要增加的檢驗項目、目的、要求及結果判斷,再者,提出需要跟蹤觀察的檢驗項目、目的、要求及結果判斷。
4、需要把握的原則和問題
(1)需要把握的原則是“整體聯系、全面分析、有的放矢、注重鑒別、條理邏輯、語言簡煉”。(2)不要越俎代庖。檢驗技師要立足于專業擅長,宜從對檢驗結果臨床意義的分析判斷入手提供意見,而不是先從臨床表現入手提供意見。在無確定把握的情況下,不提對治療和除檢驗以外的輔助檢查的意見。(3)不要過于發散。初期組織病例討論時,大家提出的意見往往可能目的性、針對性、確定性不強,缺乏縝密的分析、判斷和歸納,屬于撒大網。在檢驗科自身組織病例討論訓練時尚可,如參加正式的臨床會診和討論時,這樣的意見將失之水準。故檢驗科要通過組織反復的訓練,并時時注意引導,養成良好的臨床思維分析能力。(4)引導邏輯思維。注意循序漸進地改進和克服片面思維、簡化思維、表象思維、印象思維[5],使得病例討論言之有物、有理、有據,邏輯清晰,層次分明、表述精當。
“臨床意識”是強調檢驗科的工作必須與臨床醫療工作相結合的檢驗醫學發展建設的重要理念,以此要求對檢驗人員進行培養教育,這不僅限于對其實驗技能和基礎醫學知識的培養,還包括其為臨床科室提供被測實驗項目的臨床資料的能力,即根據患者病情和實驗結果進行解釋,為臨床提供如何選擇試驗、進行疾病確診或療效觀察信息等,以幫助臨床醫生正確分析,合理使用檢驗報告[6]。檢驗科工作人員在對本專業知識予以深入學習和發掘的同時,還應對臨床醫學知識有所掌握,使自身學術水平得到不斷提高,知識結構得以完善,從而保證自身在與臨床醫護工作人員交流溝通中找到共同話題[7]。
病例討論是培養臨床思維不可缺少的部分,也是對臨床能力的考驗[8],可以促進工作人員更加全面掌握和應用本專業各領域的知識,并加強對臨床醫學知識的掌握和應用,更好地結合臨床、助力臨床。
參考文獻：
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