活血化瘀法的應用在《金匱要略》中的理論探討

活血化瘀法的應用在《金匱要略》中的理論探討

【摘要】目的 活血化瘀是祖國醫學治療大法之一，是血瘀證的特有治法，是我國勞動人民同疾病斗爭積累的寶貴經驗，已形成系統的理法方藥，以指導辯證施治。醫圣仲景所著《金匱要略》以臟腑辨證論治作為綱領，創以病為綱，病癥結合，辨證施治的雜病診療體系，重視人體正氣強調培補脾腎，著重因勢利導，祛邪不忘扶正，其治法內容十分豐富，囊括了汗、吐、下、和、溫、消、補八法，尤其活血化瘀法的理論思想貫穿于全文，更為后世的臨床醫學的發展奠定了堅實的基礎。
【關鍵詞】金匱要略   活血化瘀法
        活血化瘀法早在《內經》中就有論述,如《素問·陰陽應象大論篇第五》中指出“血實宜決之”�！盎钛�化瘀”一法，肇始于漢·張仲景《傷寒論》，其創制的桃核承氣湯、抵擋湯就是活血化瘀之祖方，以“消法”括之。仲景之《金匱要略》中的活血化瘀法更是屢見不鮮，張氏深刻領悟活血化瘀法在傷寒治療中的作用。筆者認為此書中以解毒祛瘀法，益氣活血法，祛瘀清熱法，溫陽散瘀法，祛瘀扶正法，活血通絡法，理氣活血法，活血攻下法，化瘀消徵法，現分而論之。
        1 瘀血概論
        “瘀血”一證，含義廣泛，傳統上認為有：“留血”，“敗血”，“干血”，“老血”，“著血”等名稱�？傊�，凡系血脈運行不暢，病變過程中局部出現氣血停滯，痹阻痛疼，瘀結等，均可以稱為“瘀血”。如各種原因引起的血離經脈，內外出血，及血液中血脂成份過高而誘發的血栓、梗塞等，及體內腫物、瘢瘕等癥，均可以歸屬于此范圍�！督饏T要略》驚悸、吐衄、下血、胸滿瘀血病脈證治第十六第十條：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲嚥，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”。第十一條：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之。”論述瘀血的脈證及治則。
        2  活血化瘀諸法
        2.1 解毒祛瘀法  
        《金匱要略》百合狐蜮陰陽毒病脈證治第三，第十三條：“病者脈數，無熱、微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼，七八日，目四眥黑，若能食者，膿已成也。赤豆當歸散主之�！贝藶閷τ诤�惑病釀膿兼有瘀血，赤豆當歸散，它能夠祛瘀生新，能夠解毒排膿。赤小豆芽利濕清熱排膿，當歸活血祛瘀，漿水清涼解毒。以及驚悸、吐衄、下血、胸滿瘀血病脈證治第十六，第十六條：下血、先血后便、此近血也、赤小豆當歸散主之。赤豆當歸散，治療的是濕熱的近血，有化瘀作用。
        2.2 益氣活血法  
        血痹虛勞病脈證并治第六“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之�！闭撌鲅�痹的重證。病機為素體營衛氣血不足，陰陽不調，則以桂枝湯調和營衛，桂枝湯去甘草，倍生姜加黃芪目的是：黃芪甘溫益氣，倍生姜助桂枝以通陽行痹，五藥相合，溫、補、通、調并用，共奏益氣和營，通陽行痹之功�！鹅`樞·邪氣臟腑病形》篇所說：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥�！斌w現了益氣活血治法的特色。筆者認為“治血先治風，風去血自通”，此方更符合。
        2.3 祛瘀清熱法  
        黃疸病脈證并治第十五篇里面，女勞疸：第十四條：黃家日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸，其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹滿者難治。硝石礬石散主之。本條論述女勞疸轉變為黑疸兼有瘀血濕熱的證治。硝石攻利瘀血，礬石除濕清熱散瘀，硝石礬石散緩服，以消散瘀血。張仲景論述黃疽病的病因有濕熱、寒濕、房勞、嗜酒等．但以濕熱為主．其病機主要是 瘀熱以行”．故以清熱利濕、活血化瘀為陽黃證的重要治法。[1]
        2.4 溫陽散瘀法 
        《內經》曰：“血得熱則行，得寒則凝”，故對寒凝成瘀所致之病，仲師力主散寒活血化瘀。 婦人雜病脈證并治第二十二第九條：“問曰：婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去，何以知之？其讓唇口干燥，故知之，當以溫經湯主之。
”竄問·調經論篇)云：“血氣者．喜溫而惡寒．寒則泣不艙瀧．溫則消而去之。”溫經湯溫養氣血，兼以消瘀，血得溫則行（筆者認為，不屬于熱證的瘀血均可以適當配用溫藥，目的是發揮去瘀血的協同作用），虛得補而正氣旺，正氣強則瘀血自去，瘀去則崩漏自止，是扶正祛邪之法�！�方中以阿膠、芍藥、麥冬合當歸以養血益陰，陰血生則虛熱除。益以甘草、人參、半夏既益氣和胃，資生化之源，又取“氣為血帥”，氣可行血、生血之意。故本方雖日溫經祛瘀，實質會養血、益氣、溫通、滋陰、活血諸法之一，寒溫并用、補散兼施。正似程云來所說：“十二味為養血溫經之劑，則瘀血自行而新血自生矣�！�
        2.5 祛瘀扶正法  
        “五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經絡營衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟄蟲丸主之�！笔翘搫谄�中的虛勞內有干血的證治，大黃蟄蟲丸是屬于因虛而致瘀，祛瘀為主，兼以扶正的方子，因瘀血不去新血不生，治以緩中補虛，祛瘀生新。方中大黃、蟄蟲、桃仁、虻蟲、水蛭、蠐螬、干漆等一系列活血化瘀通絡的藥來活血搜絡化瘀，此為久病血瘀的緩劑。因其潤以滋干，攻中寓補，峻劑丸服，意在緩攻瘀血，故謂之“緩中補虛”。張路玉日：“先用大黃、蟄蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬等緩動吸血之物，佐以干漆、生地、杏仁行去其血；略煎甘草、芍藥緩中補虛，黃芩開通瘀熱，酒服以行藥勢，待干血行盡，然后純行緩中補虛收功。[2]仲景此方是后世臨床應用一大特色方，為后世醫學發展以及臨床應用奠定基礎。        2.6 活血通絡法  
        治療肝著的旋覆花湯，有活血化瘀，通絡止痛的作用。如五臟風寒積聚病脈證并治第十一“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復花湯主之。”肝著，“著”即附著，肝著是指胸中氣機郁滯而形成的病變，正如尤氏曰：“肝藏氣血郁滯，著而不行，故名曰肝著�！敝委熞孕袣饣钛�，通陽散結為法。此證為病久由氣入血，血瘀氣滯，旋覆花下氣而善通肝絡，新絳活血化瘀，蔥莖通陽散結。此處筆者認為宜用蔥管，通散作用強于蔥白。
        2.7 理氣活血法  
        本法主要應用于氣滯導致的血瘀證，以“氣行則血行”，主要通過疏肝理氣，解郁活血，以行血中之滯，因肝主疏泄，是龍而命方名。亦因勢利導之治也。經日“百病皆生于氣”，即指氣機的怫逆和肝氣的郁滯，故每因生氣等，則易導致氣血瘀滯之證，《產后病》篇里面，下瘀血湯，枳實芍藥散主治中的腹痛，它是氣滯而帶有的血瘀，所以，枳實芍藥散的芍藥，也有這個功效，枳實芍藥散、下瘀血湯，還有溫經湯、土瓜根散、大黃甘逐湯、抵當湯、紅藍花酒。如《產后病》中第五條“產后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之�！贝藶楫a后氣血郁滯腹痛，其中氣滯重于血滯，治療應以行氣散結為主。方中枳實理氣散結，燒黑它，因為，能入血分，能行血分之氣，芍藥和血止痛，大麥粥和胃安中使破氣之品不耗氣傷中。
        2.8 活血攻下法  
        第十八篇瘡癰腸癰浸淫病脈證并治中“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之�！贝簏S牡丹湯，這是一個典型方。邪熱相搏,釀膿未成，治以泄熱破瘀，散結消癰。方中大黃性寒味苦，其功能推陳致新，攻下的同時有清熱瀉火的作用。既可平騰溢向上之氣，又可存行將耗散之陰，故其能止血。而且，大黃能祛瘀生新、消除瘀血，不僅可以治療血證，而且可以避免一些諸如瘀血之類引起的出血。[3]《血證論·用藥宜忌論》謂：“血證氣盛火旺者十居八九，當其騰溢，而不可遏，正宜下之以折其勢”。又言：“血證火氣太盛者最恐亡陰，下之正是救陰”。在臨證中用生大黃治血證效甚佳。配芒硝瀉熱通腑逐瘀破結；所以，為血證的要藥，丹皮桃仁涼血化瘀；瓜子排膿消癰，共用瀉熱通腑，化瘀排膿，消腫散結。
        2.9化瘀消癥法
        “婦人素有癥�。�經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害 妊娠六月動者，前三月經水利時．胎也。下血者，后斷三月血不也。所以血不止者，其瘸不去故也，當下其瘀，桂枝茯苓丸主之�！彼抻�癥積，血瘀氣滯，所以經水異常，漸至經停。瘀血內阻，血不歸經，則漏下不止。須知癥積不去，漏下難止，方中以溫通血脈，行滯散瘀之桂枝為君藥，配以化瘀消癥的桃仁和涼血化瘀的丹皮。以桂枝茯苓丸消瘀化癥，使瘀血不止，因“有故無殞，亦無殞也”，方為丸劑，“丸者緩也”。
        此外，鱉甲煎丸，不言而喻，鱉甲煎丸是一個重點方，而且是消法的代表方劑。《金匱要略》載：“病瘧，以月一日發，當以十五日愈；設不差，當月盡解；如其不差，當如何?師曰：此結為癥瘕，名日瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。”[4]以鱉甲軟堅散結．煅灶下灰消癥化瘀。清酒通血林。共為君藥以軟堅散結，活血化瘀；佐射干、桃仁、丹皮、芍藥、紫葳、赤硝、大黃活血祛瘀通滯；再加鼠婦、蜂窩、蜣螂化瘀消積殺蟲治瘧；石韋、瞿麥、葶藶子通利水道；柴胡、桂枝、厚樸、半夏、干姜、黃芩調理氣機；人參、阿膠補益氣血。全方寒熱并用，攻補兼施．行氣化瘀，消積除痞，為治瘧母之主方。
        綜上所述，張仲景的活血化瘀法極大地豐富了祖國醫學的寶庫，對后世醫家產生了巨大的影響，具有承先啟后的作用。于此，我們應當認真學習《金匱要略》之精髓，為我們的臨床工作打下堅實的基礎。 
參 考 文 獻
[1]趙天才．論《金匱要略》治瘀法及其特點[J]．遼寧中醫雜志．2001年8月第28卷第8期.
[2]韓旭.《金匱要略》中活血化瘀法的運用[J]．現代醫藥衛生．2005年21卷第4期.
[3]靳瑞英.大黃的臨床應用[J]．中國鄉村醫藥雜志．2007年10月第14卷第10期.
[4]張仲景.金匱要略[M]．北京．中國中醫藥出版社．2003年1月.

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