病案首頁質量問題及管理對策
【摘要】目的 規范病案首頁填寫，保證統計數據的準確性。方法 分析案首頁中存在的問題,采取一系列措施。結果 提高了病案首頁書寫質量。結論 病案首頁是醫療信息的載體，要保證信息的準確性。【關鍵詞】病案首頁 問題 對策
病案首頁是醫務人員醫療活動過程中對診療情況的全面記錄。案病首頁是病案的縮影,是病案信息的核心部分,它提供了病案的主要內容和重要信息。病案首頁質量直接影響著醫院醫療信息的準確性，同時也客觀地反映出醫院醫療質量的高低和管理水平。
1 存在問題
1.1 基本信息部分
基本信息部分為病人最基本的信息，漏填或錯填都會為將來確認病人造成很大困難。工作中常見的一些缺陷有：①姓名：不準確，造成同音不同字或名字錯誤。為檢索及以后病歷的應用造成困難。②年齡：年齡與出生日期不符，造成與身份證的出生日期不符。③婚姻：新生兒科患者填寫為已婚。④性別：婦產科患者為男性。⑤地址和聯系電話：寫到村、路、街、門牌號的為少數，為日后隨訪調查造成了困難。⑥身份證：是個難點，多數填寫不全，多數因病人沒有隨身攜帶身份證的習慣，但這一項很有意義，可以避免病人為報銷填寫他人身份證號碼，防止因此而帶來的可能醫療事故或糾紛。
1.2 醫療信息部分
不規范或不正確的書寫都會嚴重影響規范、標準質量管理，尤其是有些醫務人員對臨床術語的概念模糊不清，對疾病診斷名稱有較大隨意性。主要表現在：①入院日期、出院日期、住院天數與實際不相符。②出院診斷：主要診斷選擇不規范，不準確。未選擇對身體健康危害最大，花費精力最多，住院時間最長，當前主要治療的疾病作為主要診斷[2]，填寫疾病名稱任意簡化或缺乏科學性。③院內感染情況不全或不明確部位，傳染病漏報。④出院診斷與病理診斷不相符。⑤損傷及中毒：多數醫師不注意填寫外部原因或內容籠統寫成外傷、車禍等。⑥患者做了手術而首頁中手術欄目未填。⑦手術切口概念不清。⑧死亡病人搶救次數與搶救成功次數相等。⑨其他部分信息：如診斷符合情況、藥物過敏、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、血型及輸血情況漏填或錯填⑩。醫師簽名不規范、漏簽、簽名潦草。
1.3 ICD編碼
使用國際疾病分類標準編碼是中國與國際接軌的一種標志，在國外許多國家ICD的用途大大超過我國，我國還單純停留在疾病編碼水平,且編碼準確率低。國際上則利用編碼在做醫療費用的控制、醫院醫療質量的控制、醫療保險付款管理。ICD編碼的準確率直接影響醫院的社會形象和經濟效益，ICD編碼直接參與了醫院和社會的管理。
2 相應對策
2.1 強化意識，提高思想素質
人員素質的提高，有賴于人的觀念意識及業務素質的更新和發展。也只有高素質的管理人員，才能提高病案首頁管理質量。
因此注重培養人員的素質，是病案首頁質量管理的關鍵。
2.1.1 全程意識：提高病案首頁質量，不能信賴終末環節的質量控制，全程控制（基礎質量、形成過程中的質量、終末質量）一個都不可少。
2.1.2 法制意識：病案首頁的缺陷或過失與對法律責任追究和處理的輕重都密切相關。沒有強有力的病案書寫法律法規的約束，病案質量無法得到保障。開展病案法制教育，培養和增強醫務人員法制觀念和意識刻不容緩。 2.2 加強培訓，提高業務素質
2.2.1 崗前培訓：對醫務人員采取多種形式、多種途徑的繼續教育，如實施崗前培訓、上崗教育，實例教育等，不斷強化醫務人員職業道德和工作責任心，鼓勵大家踏踏實實地做好工作。此外，對臨床醫務人員，特別是進修、實習學員進行病案知識崗前培訓，講授病案首頁的重要性、病案首頁的規范填寫及注意事項、首頁整理過程中常見的問題等，使其在實際工作中認真、積極主動地處理好每一份病案。強調填寫應當客觀、真實、準確、及時和完整。制定相關的抽查評比計劃，針對檢查中存在問題舉辦各級醫師病案書寫培訓班，下發并組織學習病案規范書寫文件，不斷提高臨床醫務人員對病案價值的認識和業務素質，保證病案首頁質量。
2.2.2 編碼員培訓：開展有關國際疾病分類標準的培訓 ICD的編碼和分類，是我國衛生統計信息實現國際標準化和規范化的基本要求，最有效的途徑是將ICD-10編碼統計人員積極送出去學習培訓，為他們能快速熟練掌握新的知識提供條件。作為病案編碼員應具有正確編碼能力和主觀努力，較強的專業水平和技能，同時還應熟悉一定的臨床醫學基礎知識，當出現一時難做出的編碼時，應詳細閱讀病案內容，或求助臨床醫師，這種良好的習慣對編碼員是十分有益的。相互交換和溝通對分類工作有積極作用，應大力提倡。因此，質量管理科在加強自身建設熟練掌握該業務的同時，要求臨床醫生對ICD-10編碼體系有一定的了解，只有這樣，才能更準確地填寫病案首頁，為做好醫院統計工作奠定數據基礎。
2.3 嚴格按規范填寫首頁
主要是要讓醫務人員掌握規范，采取各種不同地方式，對醫務人員進行培訓。如將《首頁填寫的基本規范》放在醫院內部網絡，在醫院制作的《規范》口袋書中，將《首頁填寫的基本規范》作為重要內容，便于醫務人員學習;質量管理科制作《新版首頁填寫說明及存在問題》的幻燈片深入臨床一線面對醫生進行培訓，并當面答疑解決醫生填寫中存在的問題;對新分配的醫生、實習生、進修生實行崗前培訓，讓他們掌握首頁填寫規范，從而做到人人熟悉規范，事事遵循規范，規范化操作，規范化書寫。
2.4 加強對出科病歷的質控力度
醫院成立四級質控組織，要求科室質控小組切實發揮質控作用，對每份病歷做到住院醫師自查，質控人員把關，科主任再次審核，建立健全病歷質量檢查考核制度，加強院、科、主治三級檢查考核。發現問題及時糾正，確保不合格病歷不出科;質控醫生每月要針對病案書寫及病案首頁填寫中存在的問題進行總結講評，做到科室質控得力、有效。
2.5 做好信息反饋工作
信息反饋是終末質量重要環節。做到編碼員在編碼時，掌握首頁填寫存在問題的第一手資料，及時反饋給經治醫師，進行補充修正;數據核查時發現問題及時反饋給相關科室，提供錯誤類型和名單，讓科室自我教育;病案終末審查時，發現首頁問題，結合每月考評進行統計扣分，科學設置首頁考核指標及獎懲標準，與科室和個人績效掛鉤，并每月在全院范圍內公布考評情況;每月把不合格病歷的書寫情況及責任人、所在科室在《質量公報》公開公示，以達到督促提高的目的。
3 結束語
提高病案首頁填寫質量，必須堅持終末質量控制與環節質量控制相結合，增強醫護及病案人員的責任心，最大限度地杜絕病案首頁存在的問題，保證首頁信息的及時、真實、準確、可靠性，從而不斷提高病案質量。
參 考 文 獻
[1]王世彤，楚恒群，病案首頁填寫質量管理研究[J].中國病案，2008，9（1）：22—23
[2]全國病案信息技術專業資格考試指導.人民衛生出版社.2011：419
[3]胡燕生，李斌.病案書寫質量管理中的誤區［J］.中國病案，2001，2（4）：14.
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