持續性枕橫位持續性枕后位處理流程和復位手法探討

持續性枕橫位持續性枕后位處理流程和復位手法探討

【摘要】目的 探討持續性枕橫位及持續性枕后位的處理流程和不同復位時機的手法。方法　回顧分析2009年1月1日至2011年03月31日我科109例持續性枕橫位及枕后位的處理流程和復位手法。結果　宮口開8cm或胎頭S+2前發現持續性枕橫位或枕后位，應先指導產婦取胎背朝上的側俯臥位，調整并加強宮縮，觀察半小時到1小時仍不能自然復位再擴張宮口至8cm后行手轉胎頭復位。宮口開大8cm后及胎頭S+2后發現持續性枕橫位或枕后位者應立即調整宮縮并進行手轉胎頭復位，胎頭S+2前采用食中指盡可能分開，食指位于小囟門或大囟門處，中指位于矢狀縫上，擬把胎頭夾于兩指之間進行復位，先露S+2后，宜采用食中指分開呈30度或并攏置于聯骨聯合下進行復位。結論　持續性枕橫位及持續性枕后位發現時機不同，處理流程和復位的手法不同，只要沒有頭盆不稱，經過恰當及時的處理是可以經陰道自然分娩的，可明顯降低剖宮產率，減輕母嬰損傷。
【關鍵詞】持續性枕橫位　持續性枕后位　側俯臥位　處理流程　復位的手法
        持續性枕橫位或枕后位是最常見的頭位不正，發病率在5-10%[1]，我院2009年1月1日至2011年03月31日，產程中發現持續性枕橫位和枕后位采用以下復位流程處理的持續性枕橫位及持續性枕后位109例，成功經陰道自然分娩107例，明顯降低了剖宮產率，減少了母嬰損傷。
        一、資料與方法
        回顧2009年1月1日至2011年03月31日分娩產程中發現持續性枕橫位及枕后位109例，其中宮口開7cm前發現51例，其中伴宮頸水腫26例，宮口開7-8cm發現32例，宮口開9-10cm發現26例。
        1.處理流程：宮口開8cm前因產婦頻繁便意感發現者51例，其中伴宮頸水腫26例，行東菪膽堿0.3mg加2%利多卡因5ml宮頸多點封閉；后產婦取胎背向上的側俯臥位,用縮宮素調整宮縮至30”-50”/2’,觀察半小時至1小時,其中有5例自然復位成功。其它46例未自然復位者，產婦取雙腿屈曲仰臥位使大腿緊貼腹部，再行徒手擴張宮口至8cm后，手轉胎頭成功[2],其中8例因羊水Ⅱ度污染于宮口開大6cm,先露S+1前行手轉胎頭,有6例成功復位,一例因胎兒宮內窘迫,另一例因宮口開全后產道干澀第二產程進展緩慢,產婦拒絕陰道分娩而改剖宮產結束分娩。宮口開7cm后以及第二產程發現的共58例,先調整宮縮至30”-50”/2’，產婦取雙腿屈曲仰臥位使大腿緊貼腹部，宮口開大小于8cm操作者先于宮縮時弧形擴張宮口達8cm以上，再根據胎頭位置（枕左橫、枕左后）選擇在宮縮時逆時針緩慢旋轉胎頭至小囟門到1點、大囟門到7點，枕右橫位（枕右后）位，于宮縮時順時針緩慢旋轉胎頭，至小囟門到11點處，大囟門到5點，復位后一定應檢查兩個囟門在一條直線才算成功。復位時術者左手將胎背推向前上，最好是助手一手將胎背推向前上，另一手將胎體推向脊后，復位成功時宮口都已開全，即便仍有宮頸邊輕輕推送即開全，指導產婦正確使用腹壓,直至宮縮間歇期胎頭仍處于枕前位，操作者才可停止。
        2.復位手法：S+2前復位時采用食中指盡可能分開，食指位于小囟門或大囟門處，中指位于矢狀縫上，利用骨縫增加手作用于胎頭的阻力，擬把胎頭夾于兩指之間進行復位。S+2后，宜采用食中指分開呈30℃或并攏置于聯骨聯合下進行復位可增加復位的成功率，對于恥骨弓位置低S+2后也可采用食中指分開擬把胎頭夾于兩指間進行復位。下圖為以枕左橫位的手法復位圖示，圖1是宮縮時復位手法，圖2是宮縮間歇時利用兩指重疊的高度、在胎頭與骨盆之間增加一個塞，防止胎頭完全回復成原位，與下次宮縮時再重復圖1的手法，宮縮間歇期用圖2的手法，如此反復至之宮縮間歇期胎頭不再回復。
        104例持續性枕橫位枕后位手法復位及結果一覽表(5例自然復位未列入表內) 
                 二、結果
        1.分娩方式：本研究采用上述復位流程處理的持續性枕橫位及持續性枕后位109例，成功經陰道自然分娩107例，手法復位成功率98.17%。其中宮口開3-4cm發現枕橫（后）位者13例，自然復位3例、平產11例，剖宮產2例，成功率 84.6%；宮口開5-6cm發現枕橫（后）位者38例，自然復位2例,36例經處理后陰道分娩，手法復位成功率100%。宮口開7-8cm發現枕橫（后）位者32例，均陰道分娩，手法復位成功率100%。宮口開9-10cm發現枕橫（后）位者26例，均陰道分娩，手法復位成功率100%。
        2.新生兒情況：新生兒生后1分鐘Apgar評分3分者1例，5-6分者2例，7-8分者5例，9-10分者97例；5分鐘評分7-8分者2例，9-10分者96例。 新生兒體重≥4500g者4例。
        3.母兒并發癥/分娩并發癥：在手轉抬頭術中，未發生新生兒頭皮損傷、顱內出血，未發生新生兒死亡。新生兒窒息3例，經吸氧、吸痰等處理后，5分鐘Apgar評分8分。產婦無宮頸裂傷，無產后出血。
        三、討論
        1.持續性枕橫位枕后位根據臨床表現不同發現時機不同，處理的流程應不同，在宮口開大8cm前應盡可能取側俯臥位、加強宮縮、觀察30-60分鐘，如仍未達復位的條件再擴張宮頸后行手轉胎頭的處理流程。眾多作者認為復位時機在宮口開大5-8cm，先露在-1-+2cm[3,4]，本研究中在S+2，宮口開8cm后徒手復位成功率100%，故本作者認為復位的最佳時機應為S+2，宮口開大8cm后至少應在宮口開大6cm，或S+1時進行，經產婦可在宮口開大3cm時進行，宮口開大未達復位最佳時機時，可于宮縮時行弧形擴張宮頸[5]，既要避免過早干預失去自然復位的機會，又要避免過多等待、產婦體力過多消耗造成宮縮乏力[6]。而且先露在棘平前復位羊水流出增多可能造成干產，本組一例就是證明。當胎頭至少達+1cm后再復位，加上助手在腹部的輔助作用,手法復位較易成功,成功后等待數次宮縮，胎頭雙頂徑已接近骨盆出口，胎頭就不會再回復成枕橫（后）位，操作即可結束。
        2.手轉胎頭應選擇在宮縮時進行[4]，宮縮時子宮的收縮力推動胎頭下降有利于操作者對胎頭的著力，宮縮間歇利用兩手指重疊在胎頭骨縫處，使胎頭回復成枕橫（后）位的慣性減緩。本組在復位時曾嘗試在宮縮間歇時進行復位，結果僅有一例經產婦，胎頭位置在棘平在宮縮來臨之前復位成功，緊接著來宮縮促進胎頭的下降而成功，其他產婦在宮縮間歇期復位都未成功而選擇在宮縮復位成功。而且兩手指應置于骨縫處，利用重疊骨縫增加手指作用于胎頭的阻力，防止太滑，無法作力。對于宮縮時先露與骨盆壁間嵌頓緊、手指無法伸入者可于宮縮來臨前復位緊接著宮縮來臨易于胎頭復位成功。
        3.側俯臥位可使小部分枕橫位（后）位，經過加強宮縮而自然復位[7]，避免過早干預所致的復位困難和羊水流出增加，而使第二產程延長。
        4.產婦取仰臥屈腿使大腿緊貼腹部，可恥骨聯合上抬、產道拉直，特別適用于恥骨聯合位置低的產婦，由于產軸相對拉直，改善骨盆徑線，提供寬大的分娩空間,增加了手轉胎頭成功的機率。
        5.手轉胎頭時操作者要有耐心，不急于在幾分鐘完成，本組最長復位時間達半小時，只要嚴格無菌操作，不會增加感染機會。操作手法也要靈活，原則上S+2前兩手盡可能分開擬將胎頭夾于兩指之間，S+2后兩手分開30度或并攏，有時聯骨弓位置低，雖S+2但仍盡可能分開兩指將胎頭夾于兩指間進行復位，操作時術者根據胎頭位置，產道條件靈活掌握，復位成功可以減少產婦的痛苦和損傷，降低剖宮產率[8]。
        6.本組109例持續性枕橫（后）中有5例發生了肩難產，4例新生兒體重超過4500G、一例新生兒體重4100G，而且5例手轉胎頭時僅2-3陣宮縮就完成了，肩難產的發生與手轉胎頭的難易不成比例。故手轉胎頭前除排除頭盆不稱，還需充分評估骨盆出口平面大小、新生兒的體重，對于體重估計太大者應行剖宮產結束分娩為佳，以減少肩難產的風險。
        7.持續性枕橫位或持續性枕后位臨床表現不盡相同，發現時機不同，處理的流程和方法就應不同，經過恰當的處理，持續性枕橫位或枕后位是能從陰道自然分娩的，復位成功的關鍵是頭盆相稱先露達S+2，而不是單看新生兒的體重。本組持續性枕橫位或枕后位手轉胎頭的難易度與先露高低及聯骨弓位置密切相關而與胎兒體重沒有恒定的關系。
參 考 文 獻
[1]樂杰.婦產科學[M](第六版).北京:人民衛生出版社,2004:208.
[2]柳紅.頭位難產190例臨床分析[J].中國婦幼保健,2006,13.
[3]張桂萍.手法復位治療頭位難產110例[J].中國婦幼保健2007,22:954-955.
[4]孫麗洲,張國英.手法旋轉胎頭在產程中的應用[J].南京醫科大學學報（自然科學版）,2005,25（1）:47-48.
[5]于秀麗.頭位難產161例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22（9）.
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[7]陳霞.早期更換產婦體位糾正頭位難產降低剖宮產率的臨床研究[J].中國婦幼保健,2007,22:3076-3077.
[8]Shaffer BL, Cheng YW, Vargas JE,et al.Manual rotation to reduce caesarean delivery in persistent occiput posterior or transverse position. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011,24(1):65-72.

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