后房型人工晶體鞏膜縫線固定術的臨床效果
【摘要】 目的 評價標準三通道前部玻璃體切除聯合后房型人工晶體鞏膜縫線固定術對晶體后囊缺損或懸韌帶斷裂不能正常植入后房型人工晶體病例的治療效果。方法 對不適合正常植入后房型人工晶體的35例病人（35只眼）進行標準三通道前部玻璃體切除術，切除包括玻璃體基底部在內的前部玻璃體，聯合后房型人工晶體鞏膜固定術。對術后視力、眼壓、人工晶體偏位情況和眼底表現隨訪觀察。結果 病人裸眼視力均提高，其中0.04～0.1者6只眼，0.2～0.3者18只眼，0.4～0.6者5只眼，大于0.6者6只眼。術后均未發現嚴重并發癥。結論前部玻璃體切除聯合后房型人工晶體鞏膜縫線固定術是不能正常植入后房型人工晶體的最佳補救措施，其遠期療效尚需進一步觀察。
【關鍵詞】 玻璃體切除術;晶體,人工;晶體植入,眼內
�。跘BSTRACT］ObjectiveTo assess the efficacy of standard three?way anterior vitrectomy associated with scleral suture fixation of intraocular lens (IOL) for patients unable to be ed normal posterior chamber intraocular lens due to absence of posterior capsule or disrupt of suspensory ligament.MethodsIOL implantation with scleral fixation was done in 35 cases (35 eyes), which were unable to be normally implanted with posterior intraocular lens. Standard three?way anterior vitrectomy was performed before the implantation to ultimately remove the anterior vitreous including basal vitreous. Follow?up included visual acuity, intraocular pressure (IOP), IOL decentration and the fundus.ResultsPostoperative visual acuity improved in all patients (0.04－0.1 in six eyes, 0.2－0.3 in 18 eyes, 0.4－0.6 in five eyes, more than 0.6 in six eyes). Severe complications were not observed.ConclusionAnterior vitrectomy associated with scleral suture fixation of IOL is the best redeem therapy for those normal posterior IOL implantation impossible. A further observation is needed for long?term outcome.
�。跭EY WORDS］Vitrectomy; Lens, intraocular; Lens implantation, intraocular
2004年9月～2006年10月，我院對不適合正常植入后房型人工晶體的35例病人（35只眼）進行標準三通道前部玻璃體切除術，切除包括玻璃體基底部在內的前部玻璃體，聯合人工晶體鞏膜固定術，取得了較好的療效，現報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
2004年9月～2006年10月，我院眼科診治因晶體后囊缺損或懸韌帶斷裂不能通過一般方法植入后房型人工晶體的病人35例（35只眼），男28例，女7例；年齡4～67歲。其中眼外傷玻璃體切除術后無晶體眼17例，Marfan綜合征晶體脫位2例，白內障術中晶體后囊破裂6例，外傷性晶體脫位3例（其中包括晶體脫入前房1例，晶體脫入玻璃體腔1例），白內障術后人工晶體脫位7例（其中包括人工晶體脫入玻璃體腔5例）。病人術前視力：手動?眼前～0.3。
1.2 手術方法
25例采用袢上帶有固定孔的硬性懸吊型人工晶體，直徑13.0 mm（光學直徑6.5 mm）；10例采用Acrysoft一片式軟性人工晶體和人工晶體懸吊專用針線。2只眼在全麻下手術，余均在局麻下手術。所有患眼均采用標準三通道經睫狀體扁平部玻璃體切除，直視下壓迫切除睫狀體扁平部的前部玻璃體及殘留的晶體皮質和晶體囊膜。晶體固定方位選擇3～9點鐘或6～12點鐘。在距角膜緣2.0 mm處做板層切口，并沿此切口穿入帶晶體固定線的長針，平行于虹膜表面走行，在對側相應位置穿入27號導針，把帶晶體固定線的長針穿入27號導針的管腔內，將導針連同帶固定線長針抽出眼外。人工晶體植入切口選擇鞏膜切口或透明角膜切口。沿此切口將前房內的晶體固定線取出眼外，分別結扎于晶體袢的相應位置。沿晶體植入切口把人工晶體送入前房內，然后用晶體調整鉤把晶體袢送入虹膜后，拉緊晶體固定線，調整晶體位置，并把固定線包埋縫合于鞏膜壁的板層切口處。縫合相應鞏膜切口和球結膜，術畢常規球結膜下注射慶大霉素和地塞mi松。
1.3 術后處理及隨訪
按玻璃體切除術后常規處理。術后定期復診，隨訪時間為3～12個月，平均8.5個月。隨訪檢查包括視力、眼壓、人工晶體偏位程度（以瞳孔中度大時，不能看到人工晶體的邊緣為IOL正位）和眼底情況。
2 結 果
病人術后裸眼視力均提高，其中0.04～0.1者6只眼，0.2～0.3者18只眼，0.4～0.6者5只眼，大于0.6者6只眼。術后第1天發現玻璃體內出血1例，未經處理1周后自行吸收；低眼壓2例，未處理2 d后恢復正常；脈絡膜脫離1例，全身和局部應用糖皮質激素3周后復位。隨診期間，1例人工晶體偏位，2例術后6個月發現形成黃斑前膜。
3 討 論
眼科手術、眼外傷造成的晶體后囊缺損或晶體懸韌帶斷裂，不能正常植入后房型人工晶體時，有兩種術式可以選擇：前房型人工晶體植入術和后房型人工晶體鞏膜固定術[1～4]。前房型人工晶體植入術的各種并發癥已有報道，包括葡萄膜炎、遲發性黃斑囊樣水腫、對前房角和角膜內皮的損傷及青光眼等。MALBRAN等[5]首次采用無晶體眼的后房型人工晶體鞏膜固定術，使沒有后囊支持眼放入后房型人工晶體成為可能。但該術式起初沒有切除玻璃體或僅切除部分前部玻璃體，術后相繼出現各種并發癥，包括前部增殖性玻璃體視網膜病變、視網膜脫離、人工晶體偏位等。許多研究認為以上并發癥與前部玻璃體殘留有關[6,7]。隨著人們對人工晶體固定術眼并發癥的認識及玻璃體切除技術的發展，前部玻璃體相對完全切除有了可能，人工晶體鞏膜固定術已發展成為比較完善的術式。
本組采用標準三通道經睫狀體扁平部玻璃體切除術，術中在顯微鏡直視下采用頂壓法較完整地切除包括玻璃體基底部在內的前部玻璃體。這種術式因玻璃體切除較干凈，阻止了前部增殖性玻璃體視網膜病變（PVR）的發生，以及玻璃體嵌頓于晶體固定線入口引起的纖維增生，牽拉視網膜導致的視網膜裂孔及脫離。本組35例病人無1例發生以上并發癥。
本組施行晶體懸吊術的病人大部分是外傷眼，有的還并發角膜白斑、睫狀體損傷等。結果顯示，術后裸眼視力均有提高，其中低于0.1者僅6例，分析其原因，是由于并發角膜白斑、黃斑前膜及人工晶體偏位（考慮與睫狀體受損形成瘢痕導致晶體袢固定位置不良有關）所致。視力0.6以上者6例，均為除晶體病變外無其他眼部病變者，而且均采用小切口植入可折疊人工晶體的術式。視力大多數在0.2～0.6之間（29例），考慮主要與標準的硬袢懸吊型人工晶體的光學直徑大，需要植入的切口大，引起術后散光有關[8]。此次報道的25例硬性懸吊人工晶體植入術后的平均散光度為（1.76±1.52）D，而10例小切口植入軟性人工晶體鞏膜懸吊術后的散光度僅為（0.71±0.21）D。
本術式的術后近期并發癥包括術后第1天發現玻璃體內出血，考慮與術中向眼內刺入帶晶體固定線的長針和導針時誤傷睫狀體有關。低眼壓2例，考慮與本術式切口多及切口縫合不嚴有關；脈絡膜脫離1例，原因可能為該病人原有高度近視，而且有動脈硬化，眼部循環不良，還可能與術后低眼壓有關。遠期并發癥為術后6個月發現形成黃斑前膜2例，此2例病人均為因球內異物，并伴有視網膜裂孔，行全玻璃體切除及視網膜光凝術后的病人�？赡芘c殘留的視網膜色素上皮和術中不必要的過多刺激虹膜，色素沉積于黃斑前有關[9]。以上并發癥大多數通過提高術者手術技巧可以避免。
本術式的關鍵在于：①較完整地切除前部玻璃體；②要正確選擇好晶體固定線的穿入及穿出部位；③晶體植入口板層入前房，避免虹膜脫出所引起的色素脫落；④整個晶體植入過程中，理順好晶體固定線，避免在前房相互纏繞；⑤因該術式晶體固定后與一般晶體相比位置偏后，所以計算人工晶體度數時，應適當增加度數。
總之，前部玻璃體切除聯合人工晶體鞏膜縫線固定術是目前不能正常植入后房型人工晶體的最佳補救措施，是較完善的術式，其遠期療效尚需進一步觀察。
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