甘肅醫保政策

甘肅醫保政策2017年

　　從甘肅省民政廳獲悉，省民政廳、省財政廳、省人社廳、省衛計委、省扶貧辦、甘肅保監局等6部門近日聯合印發了《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的實施方案》。

　　甘肅省民政廳等六部門關于印發《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的實施方案》的通知

各市(州)民政局、財政局、人社局、衛生計生委、扶貧辦：

　　為貫徹落實民政部等6部委《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》(民發〔2017〕12號)精神，切實做好我省醫療救助與城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)有效銜接工作，充分發揮制度效能，有效緩解困難群眾醫療費用壓力，根據我省實際，制定如下實施方案。

　　一、總體要求

　　以健全醫療保障體系、保障困難群眾基本醫療權益為目標，堅持托住底線、保主保重、統籌銜接、公開公正、高效便捷的基本原則，切實加強部門協作，完善政策措施，推進制度銜接，形成工作合力，通過醫療救助與大病保險在政策、對象、服務、監管等方面的有效銜接，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔。

　　二、重點任務

　　(一)資助困難群眾參加基本醫療保險。對低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口參加基本醫療保險的個人繳費部分進行補貼，確保將其納入基本醫療保險和大病保險范圍。其中，低保對象中的全額保障對象、特困人員的個人繳費部分給予全額資助;低保對象中的差額保障對象、建檔立卡貧困人口的個人繳費部分給予定額資助。具體資助辦法由縣級人民政府根據當地經濟社會發展水平、醫療救助資金籌集情況、基本醫療保險繳費標準以及個人承擔能力等因素確定。對按規定納入定額資助范圍的人員，要做好參保政策宣傳和動員工作，加大保費征繳力度，提高參保意愿，可由其先行全額繳納參保費用，相關部門再根據繳費憑證及有關信息資料等將資助資金支付本人。民政、扶貧、城鄉居民醫保管理等部門要加強救助對象信息傳遞，及時提供救助對象花名冊、未參保人員名單等信息資料，做好排查比對，確保人費對應、足額繳納、及時參保。

　　(二)拓展重特大疾病醫療救助對象范圍。對經基本醫療保險、大病保險報銷后仍有困難的低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者以及市(州)、縣(市、區)人民政府規定的其他特殊困難人員實施重特大疾病醫療救助。各地要積極探索做好因病致貧家庭重病患者救助工作。市(州)民政部門要會同相關部門綜合考慮家庭經濟狀況以及醫療費用支出、醫療保險支付情況等因素，完善低收入家庭和因病致貧家庭重病患者的認定辦法，指導縣級民政部門依托社會救助家庭經濟狀況核對機制，準確認定救助對象，及時落實救助政策。

　　(三)提高重特大疾病醫療救助水平。各地要合理調整醫療救助資金支出結構，穩步提高重特大疾病醫療救助資金支出占比。救助對象重特大疾病政策范圍內單病種診療費用，對經基本醫療保險、大病保險以及各類補充醫療保險、商業保險報銷后個人負擔的合規費用，按不低于40%的比例給予救助,其中低保對象不低于80%，特困人員不低于90%。同一類救助對象，個人自負費用數額越大，救助比例越高。對低保對象、特困人員應當全面取消救助門檻;對其他救助對象可設置起付線，對起付線以上的自負費用按比例給予救助。起付線的設置標準，由縣級人民政府根據當地救助對象需求和醫療救助資金籌集情況等因素研究確定。省級確定的單病種年度最高救助指導限額標準為6萬元。積極拓展重特大疾病醫療救助費用報銷范圍，原則上經基本醫療保險、大病保險、各類補充保險等報銷后個人負擔的合規醫療費用，均計入救助基數。合規醫療費用范圍應參照大病保險的相關規定確定，并做好與基本醫療保險按病種付費改革銜接。鼓勵有條件的地區根據籌資情況和工作實際，對重點救助對象合規醫療費用以外的自負費用按照設置起付線、封頂線和救助比例的方式給予救助，進一步提高大病保障水平。

　　(四)落實大病保險傾斜性政策。從2017年4月1日起，全省大病保險籌資標準由每人每年30元提高到55元，實行城鄉居民重特大疾病患者的高額醫療費用再報銷政策。在執行現有政策的基礎上，經現行的基本醫療保險、大病保險報銷后，對城鄉居民個人自負合規醫療費用超過3萬元的部分(不含3萬元)，大病保險再次給予按比例分段遞增報銷。報銷比例為：0-1萬元(含1萬元)報銷80%;1-2萬元(含2萬元)報銷90%;2-5萬元(含5萬元)報銷95%;超過5萬元報銷98%，報銷金額上不封頂。同時，將低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口大病保險起付線由5000元降低至3000元。各地要采取多種方式，確保將困難群眾各項傾斜照顧政策落到實處。

　　(五)全面實行“一站式”即時結算服務。各地要針對低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者以及市(州)、縣(市、區)人民政府規定的其他特殊困難人員，全面實施縣級行政區域內定點醫療機構住院先診療后付費改革，依托定點醫療機構服務窗口，優化審核審批流程，加快結算進度，確保困難群眾能夠及時享受到各項醫療保障服務，實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”即時結算，救助對象出院時只需支付自負醫療費用。醫療救助資金由民政部門定期與定點醫療機構進行結算。各地要結合醫保異地就醫工作的推進，積極探索重特大疾病醫療救助異地就醫管理機制。

　　(六)規范醫療費用結算程序。各地要按照精準測算、無縫對接的工作原則和“保險在先、救助在后”的結算程序，準確核定結算基數，按規定結算相關費用，避免重復報銷、超費用報銷等情況。對于年度內單次或多次就醫，費用均未達到大病保險起付線的，要在基本醫療保險報銷后，按次及時結算醫療救助費用。對于單次就醫經基本醫療保險報銷后費用達到大病保險起付線的，應即時啟動大病保險報銷，并按規定對經基本醫療保險、大病保險支付后的剩余合規費用給予醫療救助。對于年度內多次就醫經基本醫療保險報銷后費用累計達到大病保險起付線的'，要分別核算大病保險和醫療救助費用報銷基數，其中大病保險應以基本醫療保險報銷后超出大病保險起付線的費用作為報銷基數;原則上，醫療救助以基本醫療保險、大病保險支付后的剩余多次累計個人自負合規總費用作為救助基數，對照醫療救助起付線和年度最高救助限額，分類分檔核算救助額度，并扣減已按次支付的醫療救助費用。

　　(七)加強醫療保障信息平臺建設。各地要加快推進基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”費用結算信息平臺建設，努力實現資源協調、信息共享、結算同步。積極提升“一站式”信息平臺管理服務水平，為困難群眾跨地域看病就醫費用結算提供便利。各地民政、扶貧等部門要加強與大病保險承辦機構協作，及時、全面、準確提供救助對象信息，省民政廳年內將低保信息系統與基本醫療保險信息系統、大病保險信息系統和醫療監管系統進行對接，初步實現救助對象在醫療機構內信息化身份識別，為“一站式”信息平臺建設提供數據支撐。探索通過政府購買服務等方式，支持具備開展“一站式”結算條件的大病保險承辦機構參與醫療救助經辦服務。

　　三、實施步驟

　　(一)開展調查摸底(2017年5月底前)�？h級民政、財政、人力資源社會保障、衛生計生、扶貧等部門要指導鄉鎮人民政府(街道辦事處)對低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者以及市(州)、縣(市、區)人民政府規定的其他特殊困難人員享受基本醫療保險、大病保險、醫療救助情況進行一次全面摸底調查，掌握政策落實情況，為做好醫療救助與大病保險有效銜接奠定基礎。

　　(二)制定實施辦法(2017年7月底前)。各市(州)、縣(市、區)民政、財政、人力資源社會保障、衛生計生、扶貧等部門要以提高制度可及性、精準性以及群眾滿意度為出發點和落腳點，共同研究制訂本地區醫療救助與大病保險有效銜接的具體實施辦法，進一步明確工作任務，細化銜接內容，實化保障措施，明晰操作步驟，確保制度穩健運行和可持續發展。各市州要于2017年7月底前，將實施辦法報省上各相關部門備案。

　　(三)推進工作落實。各級、各相關部門要依照實施辦法，按工作計劃及任務分工，抓好政策落實，加快推進醫療救助與大病保險的有效銜接，切實緩解困難群眾醫療費用壓力。每年12月底前，各市(州)、縣(市、區)要對醫療救助與大病保險有效銜接情況進行總結，并將工作成效、存在問題、整改措施、亮點工作等報送省上各相關部門。

　　四、保障措施

　　(一)加強組織領導。各地要切實加強對醫療救助與大病保險有效銜接工作的組織領導，落實管理責任，明確進度安排。各級民政、財政、人力資源社會保障、衛生計生、扶貧等部門要各負其責，加強溝通協調，定期會商交流情況，研究解決存在的問題，協同推進銜接工作。各級財政部門要做好相關資金保障工作，確保銜接工作的順利開展。

　　(二)強化監督管理。各地、各相關部門要做好醫療服務行為的質量監督和規范管理，防控不合理醫療行為和費用。要定期對基本醫療保險、大病保險、醫療救助經辦(承辦)機構的資金使用、管理服務等情況開展監督檢查，對銜接工作中出現的違法違紀問題，要依法依紀嚴肅追究有關人員責任。保險監管部門要做好商業保險承辦機構從業資格審查。商業保險機構承辦大病保險要實行單獨核算，嚴格資金管理，確保及時償付、高效服務。

　　(三)做好績效評價。各地要建立健全醫療救助工作績效評價機制，將重特大疾病醫療救助開展情況納入社會救助績效評價體系，并將評價結果作為分配醫療救助補助資金的重要依據。對于工作推進緩慢、政策落實不到位的地區要進行重點督導，按規定予以通報批評。省民政廳將會同相關部門采取“兩隨機、一公開”、委托第三方等方式對各地工作開展情況進行抽查。

　　(四)強化輿論引導。要充分利用新聞媒體和便民服務窗口、公園廣場、醫療機構、村(社區)公示欄等公眾場所，通過制作宣傳畫、發放政策宣傳冊、“明白紙”、“一本通”、開展現場咨詢、現場辦公等形式，組織開展有針對性的政策宣傳活動，努力營造濃厚氛圍，確保廣大群眾知曉政策、理解政策、掌握政策、運用政策。

　　甘肅省民政廳

　　甘肅省財政廳

　　甘肅省人力資源和社會保障廳

　　甘肅省衛生和計劃生育委員會

　　甘肅省扶貧開發辦公室

　　中國保險監督管理委員會甘肅監管局

　　2017年5月10日

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