淺談人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理論文
1術(shù)前護(hù)理
1.1術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)的成功與術(shù)前患者的全身健康有密切的關(guān)系。因此髖關(guān)節(jié)置換前應(yīng)做好以下準(zhǔn)備：詳細(xì)采集病史及發(fā)病情況，是否有其他內(nèi)科疾病或手術(shù)史。術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查：如化驗(yàn)血、X線攝片、心電圖檢查等。了解總體健康狀況；拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片；停用阿司匹林等非甾體類抗炎藥物；如曾服用過激素，應(yīng)詳細(xì)詢問用藥時(shí)間及劑量；治療體內(nèi)的慢性感染、皮膚病，如齲齒、鼻竇炎、手足癬等；戒煙酒；練習(xí)使用拐杖及在床上進(jìn)行大小便；預(yù)存自體血或準(zhǔn)備異體血；術(shù)前禁食10h，術(shù)前洗澡，保持全身清潔，術(shù)區(qū)備皮。宣教術(shù)后體位及禁忌的動(dòng)作。
1.2治療合并疾病，提高手術(shù)耐受力老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各臟器功能減退，應(yīng)變能力降低，修復(fù)能力衰減，同時(shí)老年患者大多有不同程度并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，在23例猝死的患者中18例術(shù)前有明確的心血管疾病史，缺乏心肺儲(chǔ)備能力［1］。因此，入院后積極協(xié)助醫(yī)生為患者做詳細(xì)全面的全身各系統(tǒng)的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥，進(jìn)行全身綜合調(diào)理，使機(jī)體各重要器官功能接近正常，以提高手術(shù)耐受力，降低并發(fā)癥的發(fā)生［2］。
1.3制定健康教育計(jì)劃尊重患者的疾病知情同意權(quán)，向患者及家屬詳細(xì)介紹該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、方法及成功率等，特別是對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的長(zhǎng)期療效，該手術(shù)的并發(fā)癥和負(fù)面影響等，使患者對(duì)手術(shù)有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)，消除患者及家屬的疑慮，使之主動(dòng)配合治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，學(xué)會(huì)掌握肌肉的收縮和放松。應(yīng)將健康教育貫穿于整個(gè)康復(fù)過程。
1.4教會(huì)患者術(shù)后功能鍛煉方法向患者及家屬講明術(shù)后功能鍛煉是確保人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，根據(jù)患者的知識(shí)水平和接受能力，利用形式多樣的教育方法向患者及家屬詳細(xì)講解各種功能鍛煉的要領(lǐng)，使患者能正確領(lǐng)會(huì)并掌握［3］。
2術(shù)后護(hù)理
2.1生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、心率的變化。對(duì)合并高血壓、心臟病等疾病的患者予以監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖的變化，發(fā)生異常及時(shí)處理。對(duì)全麻手術(shù)的患者，注意保持呼吸道通暢，予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物。由于術(shù)中出血量較大，術(shù)后易發(fā)生組織灌注量不足的危險(xiǎn)，術(shù)后除詳細(xì)了解術(shù)中失血及補(bǔ)液等情況外嚴(yán)密觀察尿量，保證尿量每小時(shí)60ml以上。
2.2患肢正確護(hù)理
（1）患肢外展30°中立位，穿丁字鞋，兩腿間置一枕頭，避免向患側(cè)翻身，防止人工髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后48h嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)，如患肢皮膚發(fā)紺，皮溫低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，考慮有循環(huán)障礙應(yīng)及時(shí)處理。
�。�2）觀察引流液的量及顏色，并準(zhǔn)確記錄，一般正常引流量50～250ml/d，色淡紅，若引流量大于300ml/d，色鮮紅，應(yīng)及時(shí)處理。引流持續(xù)至術(shù)后2～3天，引流量50ml/24h以下可拔管。
（3）術(shù)后2～3天，X線攝片判斷假體的位置。
2.3預(yù)防并發(fā)癥
2.3.1預(yù)防肺栓塞肺栓塞是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)病率為1.36％［4］，是引起猝死的常見原因之一。肺栓塞是因栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起的疾病。栓子來源于血栓和非血栓性物質(zhì)。其中血栓栓塞最常見，占82.2％。急性肺栓塞常見的癥狀有突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血、心絞痛、暈厥等。一旦發(fā)生，應(yīng)立即按急性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案進(jìn)行吸氧、止痛，控制心力衰竭，抗凝和溶栓治療。急救時(shí)做胸外按壓可直接作用于栓子，使之破碎［5］。以預(yù)防為主，可靜脈滴注低分子右旋糖酐和補(bǔ)充足夠的液體量，術(shù)后即可進(jìn)行患肢被動(dòng)、足背伸跖屈運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)向心性按摩。
2.3.2預(yù)防感染局部感染是造成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的主要原因之一，其發(fā)生率為3％～5％，甚至高達(dá)10％［6］。術(shù)前一天和手術(shù)時(shí)給予抗生素預(yù)防性用藥可降低感染率。手術(shù)或麻醉可對(duì)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，手術(shù)后一周內(nèi)，患者白細(xì)胞數(shù)可能降低，引起感染。因此，術(shù)后將患者置于單人或雙人房間，空氣消毒每天2次，嚴(yán)密觀察體溫變化，保持切口敷料清潔干燥，切口換藥、靜脈輸液等治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者做有效的深呼吸及咳嗽，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)叩背排痰及霧化吸入，可預(yù)防墜積性肺炎。留置導(dǎo)尿期間保持尿管通暢，碘伏消毒尿道口，每天2次，飲水量每天2500ml以上，可有效預(yù)防泌尿系感染。
2.3.3預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位人工髖關(guān)節(jié)脫位也是人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗的主要原因之一，其發(fā)生率為0.2%～6.2%，絕大多數(shù)發(fā)生于手術(shù)后1個(gè)月［4］。
導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位的原因很多，如手術(shù)入路、術(shù)中假體的放置、患者體位不正確、肢體活動(dòng)不當(dāng)或不正確的翻身均可造成髖關(guān)節(jié)脫位而致手術(shù)失敗。李曉華等［7］認(rèn)為髖關(guān)節(jié)脫位最主要原因是外展肌乏力，反對(duì)術(shù)中做無謂的軟組織松解，術(shù)后恢復(fù)軟組織張力是預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位最重要的措施。精心護(hù)理，術(shù)后穿丁字鞋，保持外展中立位，兩腿間夾一枕頭。側(cè)臥時(shí)需保持屈膝，兩膝間墊一枕頭，防止內(nèi)旋造成髖關(guān)節(jié)脫位。
2.3.4預(yù)防血管栓塞注意患者意識(shí)、肢體活動(dòng)及肌力變化，觀察患肢腫脹及疼痛和循環(huán)情況，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者患肢主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，如做足背伸跖屈運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)1次，每次10～20下。
2.3.5預(yù)防脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征是脂肪滴進(jìn)入靜脈后以進(jìn)行性低氧血癥、皮膚黏膜出血點(diǎn)和意識(shí)障礙為特征的綜合征。其發(fā)病機(jī)制目前還不十分清楚，血容量降低被認(rèn)為是脂肪栓塞綜合征發(fā)生的基礎(chǔ)，目前尚無特異性診斷方法，臨床表現(xiàn)是診斷的基礎(chǔ)，主要臨床表現(xiàn)為：
�。�1）呼吸急促，呼吸困難，有時(shí)以發(fā)紺為特征，伴有PaO2下降和PaCO2升高的肺部癥狀。
（2）無頭部外傷的神經(jīng)癥狀。
�。�3）皮膚黏膜有出血點(diǎn)，同時(shí)伴有高熱及心動(dòng)過速等癥狀。治療的關(guān)鍵是支持呼吸和維持循環(huán)，早期大劑量激素應(yīng)用有肯定的治療效果。
2.3.6預(yù)防壓力性潰瘍患者多為老年人，全身循環(huán)差，術(shù)后因疼痛又不宜翻身，尾骶部及骨隆突部位易發(fā)生壓力性潰瘍。術(shù)后宜臥氣墊床，每1～2h由2名護(hù)士分別在兩側(cè)用中單將患者的臀部抬起10min，讓患者皮膚透氣，緩解壓力，保持床鋪平整，干燥，無碎屑，保持患者皮膚清潔干燥�？捎行У仡A(yù)防壓力性潰瘍。
2.4康復(fù)護(hù)理手術(shù)患者康復(fù)計(jì)劃的制訂必須遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則。實(shí)施康復(fù)護(hù)理的過程中，患者的主動(dòng)鍛煉和家庭的'積極參與是患者康復(fù)不可忽視的力量。護(hù)理人員和家屬的鼓勵(lì)、患者的良好心理狀態(tài)對(duì)康復(fù)能起到積極的作用。
2.4.1第一階段（術(shù)后2～6天）此階段患者體力虛弱，運(yùn)動(dòng)量不宜過大，主要目的是保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。練習(xí)方法：
�。�1）股四頭肌靜力收縮運(yùn)動(dòng)。
�。�2）足背伸跖屈鍛煉。
�。�3）臀大肌、臀中肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。
�。�4）深呼吸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。
�。�5）上肢肌力練習(xí)，目的是恢復(fù)上肢肌力，使患者術(shù)后能較好地使用拐杖。
2.4.2第二階段（術(shù)后7～14天）主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，進(jìn)一步提高肌力。方法：
�。�1）繼續(xù)第1階段功能鍛煉。
�。�2）仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng)，抬高小于30°。
�。�3）仰臥位屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)。
�。�4）側(cè)臥位外展運(yùn)動(dòng)。
�。�5）坐位伸髖、屈髖練習(xí)。
�。�6）屈髖位旋轉(zhuǎn)練習(xí)。
2.4.3第三階段（術(shù)后14天以后）方法：
�。�1）繼續(xù)第2階段功能鍛煉。
（2）坐位到站位點(diǎn)地訓(xùn)練。
（3）立位髖關(guān)節(jié)伸展、屈髖練習(xí)。
�。�4）骨盆左右搖擺練習(xí)。
（5）立位旋轉(zhuǎn)練習(xí)。
2.4.4步行練習(xí)一般來說，骨質(zhì)條件較好，髖關(guān)節(jié)固定牢固（如使用非骨水泥型SL-PLUS柄＋BICON-PLUS臼）的患者術(shù)后3天或更早就可扶拐下地練習(xí)行走。下地行走時(shí)間及負(fù)重程度要由醫(yī)生根據(jù)手術(shù)情況、人工關(guān)節(jié)固定方式及患者自身?xiàng)l件來做出決定。開始步行練習(xí)時(shí)，患肢不負(fù)重移步，健腿先邁，患腿跟進(jìn)，拐杖隨后。若雙拐太靠后，雙下肢負(fù)重量不宜控制，患者步態(tài)不穩(wěn)，有些患者為避免過度伸展髖關(guān)節(jié)造成局部不適，采取術(shù)側(cè)下肢邁大步，對(duì)側(cè)下肢邁小步的移動(dòng)方法，這樣髖關(guān)節(jié)前攣縮的關(guān)節(jié)囊、肌肉組織得不到有效牽拉，不利于糾正術(shù)后髖關(guān)節(jié)殘存的屈曲畸形；在上下樓梯時(shí)，要求“好上壞下”，即上樓時(shí)健側(cè)先上，下樓時(shí)患側(cè)先下。
2.5出院指導(dǎo)評(píng)估患者和家屬是否已經(jīng)掌握出院后的康復(fù)計(jì)劃，并能較好地執(zhí)行；指導(dǎo)術(shù)后6周內(nèi)勿交叉雙腿，勿臥于患側(cè)，如側(cè)臥，雙膝間應(yīng)放一軟枕；勿坐沙發(fā)或矮凳；坐位時(shí)勿前傾；勿下蹲拾物；勿在床上屈膝而坐。應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，了解患者的康復(fù)情況，及時(shí)修訂指導(dǎo)康復(fù)計(jì)劃的落實(shí)。
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