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人工肝支持系統治療重型肝炎并發癥的觀察及護理
【關鍵詞】 人工肝支持系統；重型肝炎；并發癥；護理�。壅� 目的 探討人工肝支持系統（ALSS）治療重型肝炎時并發癥的相關因素及預防護理措施。方法 對ALSS在126例265次治療中出現的并發癥的有關資料進行回顧性總結，分析各種并發癥發生的主要因素，總結主要預防護理措施。結果 并發癥共發生63次，占23.8%。血漿過敏反應較多見，共34次（占12.8%），其次為置管處或穿刺處血腫及出血，共21例（占16.7%）。結論 做好ALSS并發癥的觀察與護理，是提高其治療成功率的重要措施。
［關鍵詞］ 人工肝支持系統；重型肝炎；并發癥；護理
人工肝支持系統（ALSS）作為一種肝臟暫時性支持措施，具有清除代謝產物，保持內環境，促進肝細胞再生和肝功能恢復的作用。預防ALSS治療時的并發癥是提高其成功率的關鍵�，F將我院2001年10月~2006年5月應用ALSS治療重型肝炎126例256次過程中產生的并發癥及防治措施總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 126例均為我院住院的重型肝炎患者，其分類及診斷標準按2000年第10次中華醫學會傳染病與寄生蟲病分會、肝病學分會聯合修訂的標準。其中急性、亞急性重型肝炎41例，慢性重型肝炎85例；男112例，女14例，年齡21~66歲，平均42.5歲。
1.2 實驗室檢查 126例患者在ALSS治療前后均行血常規，電解質、肝腎功能、膽紅素及凝血酶原時間（PT）、膽堿酯酶（CHE）、超聲波和心電圖檢查、全部樣本均檢測血清甲、乙、丙、丁、戊系列，其中乙型肝炎83例，乙、丙重疊感染27例，乙、丁重疊感染13例，戊型肝炎3例。
1.3 治療方法
1.3.1 儀器 KM8800型血漿置換儀，中空纖維分離器（PS-06）和選擇性血漿成分吸附器（BL-300），根據病情分別選擇血漿置換、血液灌流、血漿膽紅素吸附等方法單用或聯用，其中血漿置換71例、血液灌流8例、置換 灌流47例，每次血液回路管、血液灌流器、血漿分離器等均一次性應用。
1.3.2 方法 （1）本組病例中29例次采用單針雙腔導管經股靜脈穿刺建立通道，治療時將血漿置換儀與患者管道接通，每次血漿置換量2000~4000 ml，每次治療結束后用肝素封閉留置待下次再用，留置管可保留4~20天，療程結束拔管時常規導管培養。（2）236例次采用雙針經外周動靜脈置管建立通道行ALSS術，每次血漿置換量約3000 ml，治療后拔管，穿刺處加包扎4~6 h。
1.4 治療前后監控 治療前常規應用DXM 2.5~5 mg，肝素10~20 mg，治療中監測凝血酶原時間（PT），根據PT值不斷調節肝素量和結束時魚精蛋白量，在心電、血壓監護下進行ALSS治療，密切觀察病情變化及跨膜壓的變化，發現異常及時處理。
2 結果
2.1 并發癥的發生率 本組126例265次治療中出現并發癥63次，占23.8%；其中血漿反應34次，占12.8%；置管處血腫及出血（單針股靜脈置管）3次，占1.1%；穿刺處血腫及出血，雙針動靜脈置管18次，占7.6%；置管處感染3次，占1.1%；均為單針股靜脈置管者，采用雙針動靜脈置管后，沒有出現此類感染病例；中空纖維膜破裂5次，占1.9%。
2.2 并發癥的臨床表現及轉歸
2.2.1 血漿反應 34例次血漿反應病例中，均有占100%不同程度的蕁麻疹樣皮疹或皮膚瘙癢，口唇發麻，有時可見畏寒、發冷、寒戰、腹痛、腹瀉、腹脹，嚴重時可出現過敏性休克，表現為血壓下降，脈搏增加，四肢厥冷，偶見房顫；出現時間不一，有的ALSS治療開始時出現，多數在ALSS開始30~90 min出現上述癥狀，經放慢速度和對癥治療后癥狀改善，繼續完成ALSS治療。
2.2.2 血腫及出血 （1）29例次單針股靜脈置管者發生置管處血腫及出血3次，發生率10.3%，均發生在建立靜脈穿刺部位血腫出血。2次發生在拔管后穿刺部位血腫，經重新壓迫及砂袋加壓止血后血止；1次血液滲透至皮下后擴散到大腿腹股溝處，經拔管壓迫止血及止血藥后血止。（2）236例次雙針外周血管置管者發生穿刺處血腫及出血18例次，發生率7.6%，表現為穿刺處血腫，數天后周圍皮膚淤斑，呈深紫色或黑紫色，經用硫酸鎂濕敷及抬高患肢后淤斑吸收。
2.2.3 置管處感染 置管處感染3次，表現為插管處皮膚紅腫，拔管后導管培養有表皮葡萄球菌生長。雙針置管者沒有出現該類并發癥。
2.2.4 中空纖維管破膜 5次發生血漿分離器中空纖維管破裂，紅細胞外逸，經及時發現，終止治療，立即更換血漿分離器后解除。
3 觀察及護理
人工肝支持系統（ALSS）是以血液凈化，體外循環為基礎的新療法，但由于重型肝炎患者病情危重，肝功能衰竭，凝血機制障礙，機體免疫功能低下，因而治療時容易發生并發癥［1］。筆者在126例265次ALSS治療中發生并發癥63次，發生率23.8%。與國內文獻報道的發生率基本持平［2］。其中血漿反應多見（12.8%），置管處或穿刺處血腫及出血次之（7.9%），全部并發癥均及時被發現，處理得當，未出現死亡病例。
3.1 血漿反應的預防及護理 血漿反應與血漿是否新鮮及患者是否過敏體質密切相關。ALSS治療需要大量新鮮血漿，白蛋白等異體蛋白，易發生過敏反應，臨床多表現為皮膚瘙癢、皮疹、口唇發麻、寒戰、腹痛、腹瀉、腹脹等，嚴重者可產生過敏性休克［3］。預防方法有：（1）治療前應仔細詢問過敏史；（2）做好抗過敏的準備，預防性地應用DXM5 mg可減少過敏反應發生；（3）一旦出現過敏反應，可用葡萄糖酸鈣、激素等藥物抗過敏；（4）出現過敏性休克時用腎上腺素等藥物靜注，血壓下降時用多巴胺等升高血壓，房顫時用洋地黃類藥物控制心室率；（5）治療用血漿要新鮮，盡量避免使用陳舊血漿。
3.2 血腫及出血的觀察及護理 （1）置管處血腫及出血的觀察及及護理。重型肝炎凝血機制差，而ALSS治療需要建立血液通路，靜脈插管時易引起皮下出血、血腫，嚴重時可危及生命。防治方法有：①注意傷口情況，及時監測患者的出凝血機制；②肝素的劑量，時間要準確；③出現皮下出血，血腫時拔管后換位再插。治療后，拔管時間不可過早，拔管后局部壓迫30 min以上，水腫嚴重時可適當延長，出血不止時可局部加壓，應用立止血或靜滴止血藥，如系肝素中毒引起，立即用魚精蛋白中和。（2）穿刺處血腫及出血的觀察及護理：①改善置管方法：改單針股靜脈置管為雙內瘺針外周動靜脈置管，治療后不留管，可有效
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