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腹腔鏡下刮吸法與電切法解剖膽囊三角的對比分析
目的對比腹腔鏡下刮吸法與電切法解剖膽囊三角的結果，評價兩種手術治療方案的優勢。方法選取2003年12月至2009年12月我院收治的腹腔鏡膽囊切除術72例，術中應用刮吸法解剖膽囊三角的患者32例，電切法解剖膽囊三角的患者40例。對兩組患者的術前合并癥、手術時間、術中失血量、住院時間、臥床三角、術后并發癥等臨床指標進行統計學分析。結果隨訪6個月-5年，平均3.2年。兩組患者的術前合并癥和臥床時間差異無統計學意義（P〉0.05，）而手術時間、術中失血量、住院時間、術后并發癥發生率等各項功能評價均顯示刮吸法組優于電切法組，兩組間差異均有統計學意義（P〈0.05)。結論刮吸法解剖膽囊三角行膽囊切除操作相對簡單，出血量小，避免了冰凍膽囊三角容易出現醫源性膽管損傷及滲血滲液多等問題，而且住院時間縮短，術后恢復較快，并發癥發生低，其可作為膽囊切除太防止膽道損傷的一種較為理想的有效冷分離辦法。?
刮吸電切法腹腔鏡膽囊切除術膽囊三角
Objective〖WTBZ〗To comparatively analyze the clinical effects of curettage and aspiration and Cutting method apllying to gallbladder triangle treatment results ，to improve the understanding of curettage and aspiration，and evaluatethe merits and defects of the two methods，Methodse〖WTBZ〗From December 2003 to December 2009，among 72 patients with our of laparoscopic cholecystectomy，curettage and aspiration of 32 cases of patients with gallbladder triangle method intraoperatively，Cutting method of 40 cases of patients with gallbladder triangle，Two groups of patients with Clinical indicator for example preoperative complications，surgical time，intraoperative blood loss，hospital stay bed time，postoperative complications were statistically analyzed，etc.Results：The average followedup time was 3.2 years ranged from 6 months to 5 years，Two groups of patients with preoperative complications and bed time was no significant difference （P >0.05），and operation time，blood loss，hospital stay，and postoperative complications of the functional evaluation have shown that curettage and aspiration method was superior to cut method group，there were significant differences between the two groups（P< 0.05），Conclusions： and aspiration is an effective and satisfactory w Curettage ay of cold separation ，method to anatomy callbladder triangle to prevent bile duct injury，cholecystectomy operation relatively simple，small amount of bleeding hospital stay shortly，quicker recovery after operation，less rate ofcomplications and etal，It can avoid iatrogenic bile duct injury to be prone inclined to freezing gallbladder riangle and ，ore bleeding exudate in cholecystectomy。?
〖WTBZ〗curettage and aspiration，cutting，laparoscopic，cholecystectomy，gallbladder triangle?
目前外科領域開腹手術中廣泛應用一種手術方法即刮吸解剖法。自從蔡秀軍等［１］?設計了可供腹腔鏡下使用的腹腔鏡多功能手術解剖器（laparoseopic Peng’s Multifunctional Operative Dissector LPMOD）,據此用于腹腔鏡肝臟切除術取得了良好的效果。我院嘗試將刮吸解剖法應用于腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopiccholecystectomy LC）,冷分離冰凍膽囊三角32例，體會到刮吸解剖法在LC術中解剖分離冰凍膽囊三角效果較好�，F報告如下：?
1臨床資料?
1.1一般資料：本組共72例，其中男30例，女42例，年齡23～76歲，平均年齡48.0歲。其中慢性膽囊炎急性發作44例，慢性膽囊炎23例，急性壞疽性膽囊炎5例；刮吸解剖法組32例（A組），其中男12例，女20例，慢性膽囊炎急性發作17例，慢性膽囊炎12例，急性壞疽性膽囊炎3例;電切法40例（B組），其中男18例，女22例，慢性膽囊炎急性發作27例，慢性膽囊炎11例，急性壞疽性膽囊炎2例；A組中伴有高血壓10例，冠心病9例，糖尿病6例，8例同時伴有2種以上系統疾��；B組:高血壓12例，冠心病10例，糖尿病5例，10例同時伴有2種以上系統疾病。72例均是冰凍樣膽囊三角，粘連嚴重。兩組間年齡、性別及各膽囊炎分型等基本情況見表1。經統計學分析差異均無統計學意義（P〉0.05）。
表1 兩組間基本情況比較?
1.2手術前準備:兩組患者入院后即給予完善相關檢查，相關科室會診，妥善處理合并癥后手術治療。麻醉選用氣管插管全麻。?
1.3手術器械：LPMOD系一根金屬管制成，長30cm，直徑5mm,外包絕緣材料，橢圓形斜面，尾端為方柱狀機構的操作端，操作端含有電凝電切開關、沖洗吸引閥門、進水排水通道。LPMOD把電刀、推剝器和吸引沖洗器相結合，具有電凝、電切、推剝、刮扒、吸引、沖洗等多種功能。
? 1.4手術操作要點：左傾（15）頭高腳低（15～20）。刮吸解剖法組患者按LC常規氣腹，氣腹壓力設定11～14mmHg,置入套管先大體觀察全腹腔及膽囊三角局部炎性粘連情況，明視下行其它2～3個操作孔，顯露膽囊三角；先緊貼膽囊電鉤電切出一個小間隙，LPMOD電凝打開膽囊三角前后漿膜層，然后用LPMOD推剝頭以刮吸解剖法鈍性分離刮扒膽囊三角；刮碎后同步吸附凍樣膽囊三角組織碎屑，整個三角區的脂肪結締組織基本被刮碎、吸除，僅剩膽囊管和膽囊動脈。遇束帶電凝切割，遇出血點隨時電凝止血，出血稍多時沖洗吸盡即凝。手術視野清晰，同步進行并瞬間轉換，術中不需更換器械，手術進行迅速，出血量少，術野清晰，將“三管結構”清晰顯露出來，呈現出“象鼻征”。鈦夾夾閉膽囊管后切斷，再同法處理膽囊動脈。順行或逆行切除膽囊。注意處理膽囊動脈后支及肝管變異。滲出液多術野置腹腔引流管一根引流。刮吸解剖法不易誤傷，安全性高，使復雜的手術簡單化??［２］?。使用LPMOD分離解剖膽囊三角時也應注意角度和力度、強度恰當，以避免血管、膽管、腸管等副損傷。電切法組則始終應用電鉤電凝切。?
1.5圍手術期治療：所有患者術前半小時靜脈滴注抗生互，術后抗生互繼續應用2-5天以防感染。術后第2天開始進行食流質。?
1.6觀察指標 ：觀察指標包括：術前合并癥、手術時間、術中失血量、住院時間、臥床時間、術后并發癥等臨床指標。?
1.7統計學分析： 采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析。所有數值采用（X[TX-]±s）表示，對所得數據采用X?2檢驗、t檢驗進行統計分析，檢驗水準為a=0.05。?
2結果?
2.1隨訪 ?
所有患者均得獲B超影像學及臨床隨訪，隨訪時間6月-5年，平均3.1年。隨訪期間刮吸解剖法1例患者死于腦血管意外，1例死于心肌梗死；電切法組1例死于肺部感染，1例死于腦血管意外，1例猝死原因不明。?
2.2 兩組患者各臨床指標比較兩組患者術前合并癥和臥床時間基本相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。而兩組間手術時間、術中失血量、住院時間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，刮吸解剖法組明顯優于電切法組，見表2： ?
表2 兩組患者術前、中、后相關臨床指標比較?
刮吸解剖法組術后2例（6.25%）發生并發癥，分別為下肢深靜脈血栓形成1例，肺部感染1例；電切法組術后5例（12.5%）發生并發癥，別為膽總管壁裂傷2例，右肝管縫扎傷1例，膽總管電烙傷1例，肺部感染1例，經統計學分析，差異有統計學意義（P＜0.05）。?
3 討論?
冰凍膽囊三角是面前LC術中解剖分離較為困難的一種病理類型。腹腔鏡術者由于手指不能直接接觸冰凍膽囊三角粘連組織，難以辨明肝外各膽管解剖關系，且由于冰凍膽囊三角粘連緊密水腫嚴重，膽道三管關系不甚清楚，電切法熱分離容易熱損傷膽管。冰凍膽囊三角傳統電切法解剖分離時可能出現滲血較多，手術術野模糊，也易損傷膽管。LC術長期以來以電切法解剖為主，21世紀初以來，我院嘗試將刮吸解剖法應用于LC術解剖分離冰凍膽囊三角，獲得滿意療效。?
3.1傳統電切法與刮吸解剖法應用效果的評價比較，傳統電切法在冰凍膽囊三角手術解剖過程中的切割、分離、吸引和電凝等操作均獨立進行，所需器械多，術者需頻繁更換分離鉗、吸引管及電凝電切設備，費時費力；術野深窄并狹小暴露困難時，多種器械同時使用易影響手術視野；術中各管道系統難以解剖清晰，手術安全性大打折扣。本組利用LPMOD刮吸解剖法發現冰凍膽囊三角大部分粘連是存在應用間隙分離，術野暴露相對清楚，肝外膽管顯露“骨骼化”。刮吸解剖法術中粘連組織分離精細，操作能有效避免膽管血管損傷，避免熱損傷的發生；存在術野滲出少，視野清晰等顯著特點。使用LPMOD能同步完成分離、吸引、電凝、電切動作，操作變得簡單，手術時間縮短，手術失血量少，損傷少，恢復較快，使得住院時間縮短。對于脂肪堆積較厚或膽囊三角粘連致密者，傳統電切法顯露“三管一壺腹”關系常較困難，若強行分離膽囊膽囊三角區，必將增加膽道損傷發生率。而LPMOD刮吸法解剖分離可沿外側分離膽囊頸部，不必完全顯露肝外膽管，先易后難顯露相對容易。急性膽囊炎癥初期，雖然膽囊壁曾厚、充血、水腫，與周圍組織有纖維粘連，但由于水腫的存在使組織疏松，有明顯的間隙，且與膽囊的炎癥一般并不明顯。此類水腫與開腹膽囊切除時的注水分離有相似之處，膽囊壁炎癥水腫病理變化使組織間隙加大，使LPMOD刮吸法解剖分離更易于進行。?
3.2刮吸解剖法術中應用注意點，刮吸解剖冰凍膽囊三角過程注意先易后難。解剖首先從膽囊的腹側開始分離。刮吸時注意先緊貼膽囊解剖出膽囊的層次。刮吸時輔以電切，遇到小束纖維組織則電切切斷。解剖層面接觸或接近膽囊管、肝總管、右肝管時力度要輕，以免損傷膽管，或將膽囊內的小結石擠入膽總管內。刮吸去除水腫疏松的脂肪顆粒，緊貼膽囊壺腹部沿膽囊管向膽總管方向邊刮邊吸。注意不可從膽總管向膽囊方向刮吸，這樣易導致膽總管損傷。解剖分離同時，吸凈滲血滲液、脂肪，保持手術野清晰，能有效觀察組織層次及發現潛在間隙，避免因術野模糊而造成的盲目操作，減少了意外損傷。無間隙進行分離時，沿外側尋找膽囊壺腹與膽囊管的交界部，避開肝總管和膽總管，這樣能避免損傷膽管，避免動作粗暴�？偟脑瓌t是寧可傷及膽囊也不傷膽管。牽拉狀態下，膽囊動脈有琴弦樣的牽扯張力感，呈直線樣發亮，有利辨認。術中膽囊淋巴結炎性增生腫大，使用LPMOD刮吸去除膽囊三角區的脂肪組織后，能良好顯露腫大的膽囊淋巴結，膽囊淋巴結是膽囊動脈的解剖標志，有利于膽囊動脈的顯露。在膽囊三角區逐步分離膽囊管和膽囊動脈，顯露“三管一壺腹”關系。通過以上分析我們認為，LC術中傳統電切法與刮吸解剖法均切實可行，后者尤適用于粘連重的冰凍膽囊三角。我院應用刮吸解剖法LPMOD刮吸整個手術過程中，注意到吸在淺位，宜用輕力，刮在深處，宜用重力。刮干脂肪或吸凈滲血滲液，才能顯露管道和筋膜。但我們同時認識到在對于膽囊三角無粘連或粘連輕的LC手術中，解剖平面可能還不如電切法熱分離清楚，能否擴大刮吸解剖法的應用范圍，目前還需要大樣本的長期隨訪驗證才能證實�？傊�，利用刮吸解剖法解剖分離粘連重的冰凍膽囊三角有其獨特的優勢，是防止膽管損傷的有效冷分離方法，值得進一步推廣。?
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［１］蔡秀軍，彭淑牖，黃迪宇等，腹腔鏡下刮吸法斷肝術在肝臟切除術中的應用（附7例報告）［J］.微創外科雜志，2002.2（1）：11-13.?
［2］熊詠倪春華李壽柏刮吸解剖法在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中的應用［J］.中國微創外科雜志。2009（9）5：450-452?
［3］蔡秀軍顧曉靜王一帆等沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷，中華醫學雜志，2007，87（20）1425-1426.?
［4］甄作均，楊明，李光儀，實用微創外科手冊［M］,北京：人民軍醫出版社，2004：90.?
［5］陳建堯蔡秀軍，急性膽囊炎腹腔切除術79例臨應床分析.中國微創外科雜志，2004，4（1）：69～70.
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