髖關節后外側入路的改良術式
【摘要】目的 探討髖關節后外側入路改良術式對降低人工股骨頭置換術后關節后脫位的預防作用。方法 20例患者經后外側（Gibson）入路行初次人工股骨頭置換術，術中處理外旋肌群時僅切開閉孔內肌、下孖肌、閉孔外肌、股方肌，保留完整的梨狀肌、上孖肌，并以上孖肌止點為支點修復關節囊及外旋肌群。術后進行6-24個月的隨訪。結果 該組患者術后未發生髖關節后脫位，患側髖關節功能良好。結論 髖關節后外側入路的改良術式保留和修復了后方關節囊、外旋肌群的完整性，有助于降低后外側入路人工股骨頭置換術后髖關節后脫位的發生率。【關鍵詞】人工股骨頭置換術 后外側入路改良術式 后脫位
隨著人類生活水平的提高，平均壽命的延長，老年股骨頸骨折病人數量逐年增加。此類患者相當多數合并有嚴重的心、肺、腎、腦血管系統等內科疾病，手術耐受性差，圍手術期風險大。選擇合適的手術，迅速重建髖關節的解剖結構，解除疼痛，恢復行走功能，是解決問題的關鍵。目前國內很多醫院已大量開展了人工髖關節置換手術，療效已得到公認。后外側入路因操作簡便、暴露充分且對外展肌破壞較小而得到廣泛應用，但其術后的關節后脫位率明顯（發生率0.5-3%，北京9所醫院統計為6.3%）。我院自2005年11月至2011年4月對20例合并嚴重內科疾患的股骨頸骨折病人實行人工股骨頭置換術，并根據老年患者術后需要盡快恢復活動的要求，對髖關節后外側入路進行改良，術中保留梨狀肌、上孖肌的完整性，保證了外旋肌群的重建效果，術后更好、更早地進行患髖功能鍛煉。經隨訪療效良好，未發生術后早、中期后脫位。
1 資料和方法
1.1 一般資料
本組患者20例，男5例，女15例；年齡65-99歲，平均78歲。右側11例，左側9例，均為單側置換。本組患者為頭下型或頭頸型股骨頸骨折，為GardenⅢ或Ⅳ型，均為跌倒所致新鮮骨折�；颊咝g前合并內科疾病情況：合并高血壓10例，冠心病3例，風濕性心臟病1例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例，腦血管意外后遺癥2例。
1.2 手術方法
手術取健側臥位，切口采用Gibson切口，長約12cm。沿切口同一方向切開皮下組織、闊筋膜，在臀大肌下段沿肌纖維方向分離肌肉。屈膝內旋患肢以顯露梨狀肌、閉孔內肌、上下孖肌、閉孔外肌及股方肌，電刀切斷閉孔內肌、下孖肌、閉孔外肌、股方肌止點，于上孖肌與閉孔內肌間分離肌纖維，保留外旋肌群深面與關節囊的疏松結締組織聯系，于此間隙縱行切開關節囊，關節囊于股骨頸的附著部利用刀片在止點處剝離，剝離范圍約占股骨頸周徑的50％～60％，關節囊切口略成斜向下方的“T”字形。由于梨狀肌、上孖肌完整存在導致有一定張力，常規處理股骨頭比較困難，筆者選擇先處理股骨頸殘端后取出股骨頭，再植入假體。關閉切口時先將關節囊切口縫合，至關節囊接近于股骨頸止點處適度重疊縫合（1-2mm），將閉孔內肌、下孖肌止點縫至上孖肌止點內側約0.5cm處，閉孔外肌、股方肌縫合至原止點處。術中注意調整閉孔內肌、下孖肌的張力，必要時鉆骨隧道行閉孔外肌、股方肌止點重建。
1.3 術后處理
術后引流24-48h，術后第一天即可坐起，髖關節屈曲＜90°，行股四頭肌功能鍛煉。術后第二天在助行器幫助下開始行走。術后6周內限制屈髖角度及內旋、內收動作，視情況可于術后3、4周起部分負重。
2 結果
本組患者術后隨訪6～24個月，平均12個月。隨訪期間1名患者因其腦出血再次發作死亡，無人失訪，無髖關節后脫位發生。骨盆正側位攝片示人工股骨頭假體位置合適，未見松動及感染。髖關節功能采用Harris髖關節評分標準，總分為100分，90～100分為優，80-89分為良，70～79分為中，70分以下為差。
術后6個月之后，優15例，良4例，中1例，優良率95％。
3 討論
內固定治療老年人股骨頸骨折存在不愈合率高、不能早期下床活動、并發癥發生率高及病死率高的問題，目前多傾向于人工髖關節置換。人工股骨頭置換手術通常采用后外側入路，但文獻報告后外側入路的后脫位發生率明顯。術后后脫位的發生與許多因素有關，包括假體的位置、軟組織的張力和完整性、病人的配合等。90年代起，國外學者White、Dixon等進行了修復關節囊和外旋肌群減少全髖置換術后脫位的研究，認為療效良好。但是Stahelin等學者透過《全人工髖關節置換后再修補之短外旋肌群的失敗研究》結果顯示，盡管外旋肌群的修補是必要的治療，但大部分的修補仍然會失敗，且許多病例在早期就失敗。 筆者認為：髖關節后外側入路外旋肌群修補失敗的原因主要在于張力因素 1.外旋肌群切斷后再予縫合或重建，造成張力增高，患者不配合、肌腱軟化期等因素造成肌腱縫合或重建處斷裂。2.后方關節囊并不附著于轉子嵴上，但術中難以將其固定于原處（股骨頸的基底部）。強行重建造成關節囊后部張力明顯增高，髖內旋時重建處縫線斷裂�；谶@個觀點，筆者重建的重點在于外旋肌群。處理要點：1.術中將外旋肌群僅切開閉孔內肌、下孖肌、閉孔外肌、股方肌，保留梨狀肌、上孖肌的完整性。2.保留外旋肌群與關節囊的解剖關系，僅于上孖肌與閉孔內肌間分離肌纖維，保留外旋肌群深面與關節囊的疏松結締組織關系，于此間隙縱行切開關節囊，關節囊于股骨頸的附著部利用刀片于止點處剝離。3.假體安裝后縫合關節囊后部切口（適度重疊縫合），將閉孔內肌、下孖肌縫至上孖肌止點內側約0.5cm處，既重建其止點，又適當降低張力。
此次研究采用這種髖關節后外側入路改良術式，保證了外旋肌群的完整性及其重建效果，利用外旋肌群與關節囊之間的結締組織聯系保證了關節囊的修復效果，隨訪未見髖關節后脫位。這也支持修補后方關節囊和外旋肌群在后外側入路人工髖關節置換術中減少脫位的療效。筆者認為該軟組織重建技術可以有效的防止人工股骨頭置換術后的關節后脫位并發癥，其原理可能包括：髖關節后方軟組織的完整性早期依賴關節囊的縫合、梨狀肌及上孖肌的張力，后期依賴關節囊切口愈合、股骨頸止點處的粘連愈合，以及外旋肌群重建止點的愈合。
相關問題：1.此組病例無關節囊嚴重攣縮情況，嚴重的關節炎病例關節囊攣縮嚴重，全髖置換術時重建后側關節囊難度較大，可能會限制該技術的使用。2.全髖／半髖的選擇：全髖關節置換術后功能優良率及假體使用壽命優于人工股骨頭置換，但前者操作相對復雜，手術創傷較大。老年人多伴發內科疾病，對全髖置換手術的耐受性差；高齡患者術后壽命相對較短，活動量較小，假體磨損和松動的發生率相對較低。人工股骨頭置換手術操作簡單、創傷小，早期下床活動減少了長期臥床的并發癥，提高了患者的生存質量。3.股骨假體的選擇：究竟使用骨水泥假體還是非骨水泥假體仍存在爭議。對于高齡、骨質疏松嚴重并合并內科嚴重疾患的此組患者，我們選用骨水泥假體．因其可以提供即刻穩定，有利于患者術后早期活動。假體的長短要合適，過長會造成髖關節周圍張力增加。易發生術后疼痛及髖臼磨損。手術中筆者發現，由于外旋肌群張力的有效存在，保持患者骨性結構的長度已可確保關節的穩定性。4.前傾角：近端擴髓及安放假體時前傾角嚴格控制在10～15°。過大會導致銼出的股骨髓腔通道偏小，置入的假體尺寸也偏小，骨水泥的充填不對稱，影響股骨假體的遠期穩定；過小則會增加術后脫位的發生。本組病例為股骨頭下或頭頸部骨折，股骨距完整，術中依照生理前傾角安放假體，并未人為增加前傾角。
綜上所述，筆者認為該髖關節后外側入路改良術式重建了后方髖關節囊和外旋肌群完整性，是降低人工股骨頭置換術后髖關節后脫位的一種有效實用的方法。嚴格把握手術適應證、遵守手術原則，人工股骨頭置換術后假體的生存率可滿足患者生活的需求，臨床效果滿意。
參 考 文 獻
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