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喙突鎖骨間鋼絲懸吊固定治療肩鎖關節脫位
【關鍵詞】 肩鎖關節脫位肩鎖關節脫位是肩部常見損傷之一，約70%的患者系直接損傷所致［1］，其治療方法很多，迄今為止，據統計已見有50多種繃帶固定技術和30多種不同的手術方法。不同學者對手術或保守治療各有褒貶。我院2002年1月～2004年12月手術治療的20例新鮮Allman分類Ⅲ度肩鎖關節脫位，隨訪14例，采用Karlsson療效評價標準，優12例，良2例，取得滿意效果。現介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組20例，均為男性。年齡最小17歲，最大54歲，平均30歲；左側肩鎖關節脫位12例，右側肩鎖關節脫位8例；合并肋骨骨折4例，合并其他損傷1例。手術時間最早為傷后1天，最晚為傷后15天，平均傷后4天。均為Allman分類Ⅲ度損傷，即肩鎖關節全脫位。
1.2 分度標準 根據Allman法，將肩鎖關節脫位分為三度［2］：Ⅰ度損傷為肩鎖關節及肩鎖韌帶部分撕裂，肩鎖關節尚穩定。Ⅱ度損傷為肩鎖關節囊及肩鎖韌帶完全斷裂，而喙鎖韌帶仍保持完整，肩鎖關節已不穩定，鎖骨出現前、后移位，向下牽拉傷肢時出現肩鎖關節半脫位。Ⅲ度損傷為肩鎖關節囊、肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨外端與肩峰完全分離。
1.3 治療方法 臂叢麻醉�；颊哐雠P位，墊高傷肩，沿肩峰前上緣和鎖骨外側1/4繞過喙突做弧形切口，保護頭靜脈，分離肩峰和鎖骨外側端的三角肌起點，顯露肩鎖關節囊及肩峰，向外牽開三角肌，顯露出喙突。先清除破碎之肩鎖關節軟骨，用毛巾鉗或棘突打孔器在喙突上鉗夾出一個冠狀面上呈水平方向的骨性孔道，該骨性孔道位于喙鎖韌帶附著點下方，相應地在鎖骨上斜方韌帶和錐狀韌帶附著處各垂直鉆一小孔(此二孔與喙突之骨孔在同一平面)；將雙股18號鋼絲穿過喙突孔和鎖骨孔，然后將鎖骨按壓復位；檢查見肩鎖關節脫位糾正、對位滿意后拉緊鋼絲并將鋼絲擰緊，斷裂之喙鎖韌帶做簡單的間斷縫合，使兩斷端盡量靠近，但多數病例在鋼絲固定后縫合喙鎖韌帶操作較困難，可不予縫合；用克氏針經肩鎖關節固定，針尾留于肩峰處皮外，術中攝X線片檢查復位滿意后分層縫合關閉切口。術后患側上肢屈肘三角巾懸吊3周。術后3周拔除克氏針行肩關節功能鍛煉。
2 結果
2.1 療效判定
療效評價采取Karlsson法，將其分為ABC三級［3］。A、優：不痛，有正常肌力，肩關節可自由活動，X線片示肩鎖關節解剖復位，或半脫位，關節間隙＜5mm。B、良：微痛、功能受限，肌力中等，肩活動范圍在90°以上，X線片示肩鎖關節間隙在5～10mm。C、差：局部疼痛明顯，并在夜間加劇，肌力差，肩關節活動在任何方向皆＜90°，X線片示肩鎖關節仍脫位。
2.2 治療結果
本組20例，14例獲得隨訪。隨訪時間最短5個月，最長3年，平均1.2年。獲隨訪的14例患者中，優12例，良2例。
3 討論
肩鎖關節脫位是肩部常見損傷之一，閉合復位雖然非常容易，但無可靠的外固定方法維持復位后的位置，因此目前多主張采用手術治療，尤其是Ⅲ度肩鎖關節脫位，選擇手術治療基本已成共識。
肩鎖關節的穩定性主要依靠肩鎖韌帶、喙鎖韌帶來保持。肩鎖韌帶主要控制肩鎖關節水平方向的活動，而喙鎖韌帶則控制其垂直方向的活動。如單純切斷肩鎖韌帶，僅出現半脫位，只有同時切斷喙鎖韌帶才出現全脫位。肩鎖關節脫位，除了肩鎖關節囊和肩鎖韌帶的斷裂外，主要是喙鎖韌帶的斷裂，才使鎖骨遠端向上后移位，可見，恢復喙鎖韌帶的功能是穩定肩鎖關節脫位的關鍵。
肩鎖關節脫位的手術治療方法較多，據不完全統計目前有30種之多，從原理上，這些方法可總結為從恢復肩鎖韌帶、喙鎖韌帶功能而達到穩定肩鎖關節的目的。從方法上，可以將其歸納為：(1)固定鎖骨與喙突，并重建或修復喙鎖韌帶，常見的有松質骨螺絲釘固定鎖骨與喙突、用闊筋膜或掌長肌腱或用人工韌帶重建喙鎖韌帶術等；(2)固定肩鎖關節，并修復肩鎖韌帶，常見的克氏針或肩鎖勾板固定肩鎖關節；(3)改變解剖結構的術式，如喙突移位、鎖骨遠端切除等；(4)以上幾種方法聯合應用。但是，由于肩部活動時，鎖骨可沿肩鎖關節前后滑動，喙突通過喙鎖韌帶向下牽拉，促使鎖骨沿其長軸旋轉，手術效果欠佳。例如，松質骨螺絲釘固定鎖骨與喙突，肩部任何活動以及胸廓隨呼吸而運動使鎖骨與喙突的活動度不同步，將影響螺絲釘的固定強度；單純用闊筋膜或掌長肌腱或因人工韌帶重建喙鎖韌帶術力量有限；交叉克氏針及張力帶固定方法控制鎖骨上翹的力量有限，容易再脫位；肩鎖勾板固定易導致肩峰下正常的生理空間減小，術后易出現肩峰撞擊癥等。
本術式從原理上，同樣通過恢復肩鎖韌帶、喙鎖韌帶功能而達到肩鎖關節復位的目的，但術中不直接修補斷裂的喙鎖韌帶，而是用鋼絲暫時替代喙鎖韌帶功能，借此維持喙鎖和肩鎖之間的正常解剖關系，使損傷的韌帶組織自然對合靠近，最終經由瘢痕形成而得到修復［1，4］，這可能與一些學者觀點不相符合，但本組病例中，獲得隨訪并手術取出喙鎖間懸吊之鋼絲者9例，此9例患者取出鋼絲后無肩鎖關節再脫位現象發生。
當鋼絲將鎖骨與喙突懸吊固定后，肩鎖關節在垂直方向上自動復位，但在水平方向上，如果鋼絲在喙突或鎖骨上的穿過(或繞過)的位置欠佳時，可以出現向前或向后移位現象，用粗絲線修復肩鎖韌帶后多可糾正此移位，但為了安全起見，我們多用一根克氏針經過肩鎖關節面固定之，針尾留于皮外，術后3周拔除。肩鎖關節是一個活動關節，是控制肩鎖關節水平方向的活動的主要結構，在肩胛帶運動中起著重要作用。其主要功能提供鎖骨與肩峰間的滑動、肩胛骨相對于鎖骨的旋轉及提供20°的外展活動。用一根克氏針經過肩鎖關節面固定，起到了一個“軸”的作用，并不妨礙肩鎖關節的旋轉活動［5］。
本術式操作簡單，療效可靠，不僅適用于肩鎖關節脫位，同樣適用于伴有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端骨折的病例。
【參考文獻】
1 Melvin Post.Current concepts in the qiagnosis and management of acromin-clavicular.Dislocaton Clin Qrthop,1985,200:239.
2 Allman FL.Fracture and Ligament injuries of the claviele and its aritculation.J Bone Surg(Am),1967,49:774-776.
3 Karlsson J.Acromioclavicular dislocarion treated by coraco acromioligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8-11.
4 盧漢生，李金生.陳舊性重度肩鎖關節脫位的治療.中華骨科雜志，1990，3：225.
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