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探析經尿道前列腺電切術后膀胱頸攣縮的腔內治療
摘要： 目的 探討腔內治療經尿道前列腺電切術后膀胱頸攣縮的療效。方法 對經尿道前列腺電切術后膀胱頸攣縮患者42例，經尿道置入電切鏡切除膀胱頸后唇瘢痕組織，再以針狀電極行膀胱頸內切開術。結果 42例患者術后癥狀改善，最大尿流率(17.1±4.3)ml/s和平均尿流率(7.5±1.6)ml/s均高于術前(P＜0.05)；平均隨訪18個月，除3例復發經再次手術治愈，其余均一次治愈。結論 經尿道腔內治療前列腺電切術后膀胱頸攣縮，是一種安全、療效確切的微創手術方法。
關鍵詞： 膀胱頸攣縮； 經尿道前列腺電切術； 腔內治療
膀胱頸攣縮(bladder neck contracture，BNC)是前列腺增生患者經尿道前列腺電切術(TURP)后較常見的并發癥之一，常導致患者術后又出現排尿不暢、殘余尿增多而再次住院治療。我科1998年12月～2007年12月，采用經尿道膀胱頸瘢痕切除加針狀電極膀胱頸內切開的方法，對42例膀胱頸攣縮患者行腔內手術治療，取得了滿意的療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料 TURP后膀胱頸攣縮患者42例，年齡55～84歲，平均63.7歲�；颊逿URP術后排尿通暢，術后1～10個月出現尿頻、尿線變細，甚至尿不成線、尿潴留、尿失禁等癥狀。超聲檢查提示其中37例患者膀胱殘余尿增多；所有患者均行自由尿流率檢測，最大尿流率(8.5±4.1)ml/s，平均尿流率(3.4±1.8)ml/s，除14例患者不能置入膀胱測壓管外，28例患者順利行膀胱壓力?流率分析測定，提示膀胱出口梗阻；膀胱尿道鏡檢查證實所有患者膀胱頸部組織瘢痕化，堅硬、彈性差，環形攣縮狹窄，后唇明顯抬高呈堤壩狀，嚴重者膀胱頸部僅見一針孔樣開口與膀胱相通�；颊逫PSS評分：(26.4±3.2)分。
1.2 手術方法 本組42例，均行腔內手術治療，選擇連續硬膜外麻醉或骶管麻醉，取膀胱截石位，先行膀胱鏡檢查，如膀胱頸內口明顯瘢痕攣縮，開口細小，先直視下予以擴張或置入斑馬導絲入膀胱，在斑馬導絲引導下，以冷刀于膀胱頸部12點處切開，直至能置入電切鏡鞘，應用C型電切環行膀胱頸部瘢痕組織切除術，使膀胱頸后唇與膀胱三角區平坦，再以針狀電極分別于膀胱頸部5點、7點處行內切開術，徹底切開膀胱頸部纖維環，深度至見到膀胱外脂肪，術后見膀胱頸部開口寬敞。置入F 22三腔氣囊尿管，持續沖洗4～8 h，保留3～5 d，所有患者術前均預防性靜滴抗生素1～2 d，術后繼續應用5～7 d。
2 結果
42例患者拔除尿管后排尿通暢，主訴尿頻、尿滴瀝、尿不盡感等癥狀明顯改善。最大尿流率(17.1±4.3)ml/s，平均尿流率(7.5±1.6)ml/s，IPSS評分：(6.8±2.5)分，經t檢驗，較術前差異均有統計學意義(P＜0.05)。術后隨訪12～30(平均18)個月，一次手術治愈39例(93%)，術后復發3例，分別出現在術后3、5、6個月，經二次手術治愈。
3 討論
TURP被認為是治療前列腺增生的金標準［1］，隨著腔內泌尿外科技術的發展，目前已普及開展，關于TURP術后并發癥的研究隨之愈來愈受重視，其中BNC是術后較常見的嚴重并發癥之一。據國內文獻報道，BNC發生率為0.6%～2.4%［2，3］，而在TURP術后所有并發癥中占到21.57%［4］。
目前，關于TURP術后BNC發生的具體原因尚未完全清楚，綜合相關文獻報道［5，6］，多認為和下列因素有關：①膀胱頸部電切過深，內括約肌環狀纖維切除過多，致術后膀胱頸部瘢痕攣縮狹窄。②小前列腺增生(重量＜15 g)引起的膀胱出口梗阻，術后發生BNC機率較高。③術中電流強度過大，電凝面積過大、過深，造成組織灼傷，膀胱頸環形纖維變性壞死，形成瘢痕，產生頸口攣縮。④膀胱頸部及三角區的損傷穿孔，術后組織纖維化修復、愈合引起狹窄。⑤瘢痕體質及合并慢性前列腺炎患者。
BNC診斷并不困難，其在術后發生時間文獻報道并不一致，本組患者TURP術后排尿通暢，在術后1～10個月又出現下尿路癥狀。尿流動力學膀胱壓力?流率分析可以準確判斷出是否存在膀胱出口梗阻，而膀胱尿道鏡檢查可以通過直接觀察對本病做出診斷。
過去，治療BNC多采用經尿道擴張或開放性手術，前者不能去除疤痕組織，阻止攣縮進程，后者創傷大，術后因出血、手術瘢痕形成等因素易導致復發，效果不佳。隨著腔鏡技術的發展，腔內手術由于創傷小、術后恢復快、操作簡便，逐漸為大多數泌尿外科醫生所采用。腔內手術治療BNC分為兩種方式：經尿道膀胱頸切開術(TUIBN)和經尿道膀胱頸電切術(TURBN)［7］。TUIBN術中，因膀胱頸疤痕纖維組織未被切除，故解除梗阻不如TURBN徹底［8］，而TURBN術中，切除了膀胱頸后唇，手術范圍較大，術后可能形成瘢痕，導致再次出現BNC［9］。由于局部解剖原因，BNC多為環形瘢痕縮窄引起膀胱頸部狹窄，許嘉駿等［10］采用經尿道膀胱頸后唇切除，用冷刀切開膀胱頸部瘢痕，再結合膀胱頸部瘢痕組織電切術的方法，治療68例BNC患者，一次手術治愈率達89%，認為徹底切除瘢痕組織及完全切斷縮窄環是手術成功的關鍵。本組42例患者，在置入電切鏡鞘后，應用C型電切環行膀胱頸部瘢痕組織切除術，將膀胱頸后唇與膀胱三角區切平，使堤壩狀改變消失，切除了絕大部分疤痕組織。同時，再以針狀電極分別于膀胱頸部5點、7點處行內切開術，徹底切斷了膀胱頸部纖維環，一次手術治愈39例(93%)，取得了滿意的效果。
本文資料表明，采用TUIBN和TURBN相結合的手術方式，既可避免單純切開手術的不徹底，也可以降低因切除手術范圍過大而帶來的高復發風險，具有手術安全、創傷小、成功率高等優點，是治療BNC的有效方法，值得臨床推廣使用。
【參考文獻】
1 郭應祿.腔內泌尿外科學.北京：人民軍醫出版社,1992.211.
2 李義，葉敏，王加強，等.經尿道前列腺汽化電切術后尿道狹窄的防治.中華泌尿外科雜志，2005，26(2)：121?124.
3 魏武，高建平，張征宇，等.經尿道前列腺電切術后膀胱頸攣縮多因素分析.中華男科學雜志，2004，10(4)：287?289.
4 蒲軍，吳小候，唐偉，等.前列腺電切術后遠期并發癥及處理.第三軍醫大學學報，2007，29(19)：1900?1901.
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